Периоральный дерматит клинические рекомендации

Введение

Периоральный дерматит, также известный как розацеаподобный дерматит, представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание кожи лица, характеризующееся появлением эритематозных папул, папуловезикул, и реже папулопустул, преимущественно в области вокруг рта. Данное состояние может также затрагивать кожу вокруг глаз, носогубные складки, подбородок и щеки. Важно отметить, что узкая полоса кожи вокруг красной каймы губ, как правило, остается не затронутой высыпаниями, что является характерным диагностическим признаком.

Этиология и патогенез

Патогенез периорального дерматита до конца не изучен, однако выделяют ряд провоцирующих факторов, играющих существенную роль в развитии заболевания. К ним относятся:

• Применение кортикостероидных препаратов: Длительное использование топических или системных кортикостероидов является одним из наиболее значимых факторов риска.
• Косметические средства: Использование окклюзионных косметических средств, таких как увлажняющие, очищающие и солнцезащитные кремы, может способствовать развитию периорального дерматита.
• Фторированные зубные пасты: Некоторые исследования указывают на связь между использованием зубных паст, содержащих фтор, и возникновением заболевания.
• Инфекционные агенты: Роль микроорганизмов, таких как клещи Demodex, дрожжеподобные грибы Candida и анаэробные бактерии, в патогенезе периорального дерматита продолжает изучаться.
• Ультрафиолетовое излучение: Воздействие ультрафиолетового излучения также может являться провоцирующим фактором.

Фоновыми состояниями, повышающими риск развития периорального дерматита, могут быть гормональные изменения, связанные с приемом контрацептивов или беременностью, а также нарушение барьерной функции кожи, в частности, у пациентов с атопическим дерматитом, применяющих топические кортикостероиды.

Эпидемиология

Периоральный дерматит является относительно распространенным заболеванием кожи, встречаемость которого в популяции оценивается в пределах 0,5-1%. Наиболее часто заболевание встречается у женщин в возрасте от 15 до 45 лет. Периоральный дерматит может возникать и в детском возрасте, с пиком заболеваемости в пубертатном периоде, при этом в детской популяции заболевание несколько чаще встречается у мальчиков. Среди пациентов, обращающихся к дерматовенерологу, около 2% страдают периоральным дерматитом. Отмечается, что люди со светлой кожей более предрасположены к развитию данного заболевания.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) периоральный дерматит кодируется как:

L71.0 Периоральный дерматит

Классификация

В настоящее время общепринятая классификация периорального дерматита отсутствует. Клинически заболевание может быть классифицировано по степени тяжести на легкую, среднюю и тяжелую формы, в зависимости от выраженности клинических проявлений. Выделяют также гранулематозный периоральный дерматит, который рассматривается как тяжелая форма заболевания. Для оценки степени тяжести периорального дерматита может использоваться индекс PODSI (Perioral Dermatitis Severity Index), основанный на оценке эритемы, папул и шелушения.

Клиническая картина

Клиническая картина периорального дерматита характеризуется появлением эритемы различной интенсивности с четкими границами. На эритематозном фоне возникают полусферические, нефолликулярные, розовато-красные папулы, папуловезикулы, реже папулопустулы, размером 1-2 мм в диаметре. Высыпания локализуются преимущественно в периоральной и периорбитальной областях, носогубных складках, а также могут распространяться на подбородок и щеки. Характерным признаком является наличие бледной полоски кожи вокруг красной каймы губ, свободной от высыпаний.

Гранулематозная форма периорального дерматита отличается появлением красно-коричневых или цвета нормальной кожи папул, которые могут располагаться не только на типичных участках, но и на коже шеи, туловища и конечностей. При диаскопии (витропрессии) может выявляться симптом "яблочного желе".

Пациенты могут предъявлять жалобы на ощущение жжения, болезненности, стянутости и напряжения кожи в области поражения. Зуд, как правило, не является характерным симптомом.

Диагностика

Диагностика периорального дерматита основывается на клиническом осмотре врачом-дерматовенерологом, анализе анамнестических данных и характерной клинической картины. Подтверждение диагноза осуществляется на основании совокупности клинических признаков и данных анамнеза.

Диагностические методы:

• Клинический осмотр: Тщательный осмотр кожи врачом-дерматовенерологом является ключевым методом диагностики.
• Анамнез: Сбор анамнеза, включающий информацию о предшествующем использовании топических кортикостероидов, косметических средств, фторированных зубных паст и других потенциальных провоцирующих факторах, имеет важное значение.

Лабораторные и инструментальные исследования:

В большинстве случаев проведение дополнительных лабораторных и инструментальных исследований для диагностики периорального дерматита не требуется. Не рекомендуется рутинное микроскопическое исследование соскоба кожи на клещей Demodex и микроорганизмы, а также посев содержимого пустул, так как эти методы не являются необходимыми для постановки диагноза и не влияют на тактику лечения.

Лечение

Лечение периорального дерматита должно быть комплексным и индивидуализированным, с учетом степени тяжести заболевания и стадии процесса. На период лечения необходимо исключить использование всех потенциально провоцирующих факторов, включая косметические средства, фторированные зубные пасты и, особенно, топические и системные кортикостероиды. Отмена кортикостероидов, особенно системных, должна проводиться с осторожностью, под контролем врача, назначившего препарат, с учетом показаний к их применению.

Основные направления лечения:

• "Нулевая терапия": Для пациентов с легкой степенью периорального дерматита часто бывает достаточно "нулевой терапии", заключающейся в полной отмене всех наружных средств, включая косметику и топические кортикостероиды. Улучшение состояния кожи обычно наступает в течение 2 недель.

• Наружная терапия: При неэффективности "нулевой терапии", а также при легкой и средней степени тяжести заболевания назначается наружная лекарственная терапия. К препаратам выбора относятся:

  • Метронидазол гель или крем 0,75-1%: Применяется наружно 2 раза в день в течение 8 недель.
  • Азелаиновая кислота крем 20%: Применяется наружно 2 раза в день в течение 2-6 недель.
  • Пимекролимус крем 1%: Применяется наружно 2 раза в день в течение 4 недель.

• Системная терапия: Системная терапия показана пациентам с тяжелыми формами периорального дерматита, а также при неэффективности наружной терапии. Препаратами выбора являются:

  • Тетрациклин: 250-500 мг 2 раза в день перорально в течение 4-8 недель (для пациентов старше 8 лет).
  • Доксициклин: 100-200 мг в сутки перорально в течение 4-8 недель (для пациентов старше 8 лет).
  • Эритромицин: 250 мг 2 раза в день перорально в течение 1-3-4 месяцев (альтернатива для детей младше 8 лет, беременных и при непереносимости тетрациклинов, а также при гранулематозной форме периорального дерматита у детей).

• Изотретиноин (системный): При неэффективности антибактериальной терапии взрослым пациентам может быть назначен изотретиноин в дозе 0,1-0,5 мг/кг массы тела перорально 1 раз в сутки в течение 6-20 недель.

Хирургическое лечение и диетотерапия при периоральном дерматите не показаны. Обезболивание, как правило, не требуется.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение при периоральном дерматите не проводятся и не показаны.

Профилактика Периорального дерматита

Профилактика периорального дерматита включает в себя ограничение или исключение использования провоцирующих факторов:

• Ограничение применения кортикостероидных препаратов, особенно на лице.
• Ограничение использования окклюзионных косметических средств.
• Рассмотрение возможности использования зубных паст без фтора, особенно при предрасположенности к заболеванию.

Диспансерное наблюдение за пациентами с периоральным дерматитом, как правило, не требуется.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с периоральным дерматитом оказывается в амбулаторных условиях врачами-дерматовенерологами в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи. Госпитализация в стационар обычно не требуется.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при периоральном дерматите включают:

1. Подтверждение диагноза периорального дерматита на основании клинической картины и осмотра врачом-дерматовенерологом. (Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 4)
2. Назначение "нулевой" или "зеро-терапии" при легком течении заболевания. (Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 2)
3. Назначение наружной терапии в случае неэффективности "нулевой" терапии. (Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 2)
4. Назначение системной терапии изотретиноином при неэффективности антибактериальной терапии. (Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 3)