Перикардиты клинические рекомендации

Ниже представлен подробный обзорный материал для медицинских специалистов, подготовленный на основе современных клинических данных и алгоритмов ведения пациентов с заболеваниями перикарда.

Введение – определение заболевания

Перикардит представляет собой воспалительное поражение серозной оболочки сердца (перикарда), которое клинически проявляется болевым синдромом в грудной клетке, специфическими изменениями на электрокардиограмме, а также возможным накоплением жидкости (выпота) в перикардиальной полости. Это состояние может выступать как самостоятельная нозологическая единица или же быть вторичным проявлением системных патологий.

В современной кардиологии выделяют целый спектр состояний, ассоциированных с поражением перикарда: от острого воспаления до жизнеугрожающей тампонады сердца и хронического констриктивного процесса, приводящего к формированию «панцирного сердца». Особое внимание уделяется миоперикардиту — состоянию, при котором воспалительный процесс захватывает и миокард, но доминирующей остается клиника перикардита.

Этиология и патогенез

Природа возникновения перикардитов полиэтиологична. В клинической практике принято разделять причины на инфекционные, неинфекционные и идиопатические.

1. Инфекционные факторы: В развитых странах ведущую роль играют вирусы (энтеровирусы, аденовирусы, парвовирус В19, вирус Эпштейна–Барр, цитомегаловирус). Бактериальные перикардиты (стафилококковые, пневмококковые) встречаются реже, но протекают тяжелее, нередко переходя в гнойную форму. В развивающихся странах основной причиной остается туберкулез (Mycobacterium tuberculosis), особенно на фоне ВИЧ-инфекции.
2. Неинфекционные причины:
   • Аутоиммунные процессы: Системная красная волчанка, ревматоидный артрит, васкулиты, болезнь Стилла.
   • Посттравматические и ятрогенные факторы: Синдромы после повреждения сердца (постперикардиотомный синдром после операций на открытом сердце, посттравматический, постинфарктный синдром Дресслера).
   • Неопластические процессы: Первичные опухоли (мезотелиома) или, чаще, метастатическое поражение (рак легкого, молочной железы, лимфомы).
   • Метаболические нарушения: Уремия (терминальная стадия почечной недостаточности), микседема (гипотиреоз).
3. Идиопатический перикардит: Диагноз исключения, когда специфическую причину выявить не удается. Предполагается, что значительная часть таких случаев имеет вирусную или иммуноопосредованную природу.

Патогенез часто связан с прямым повреждением листков перикарда агентом или запуском аутоиммунной реакции, приводящей к отложению фибрина, экссудации жидкости и, в долгосрочной перспективе, к фиброзу и кальцификации.

Эпидемиология

Истинная распространенность перикардитов трудно поддается оценке из-за большого количества субклинических форм. В стационарах диагноз устанавливается примерно у 0,2% госпитализированных пациентов. Однако по данным аутопсий следы перенесенного перикардита обнаруживаются у 1–6% популяции.

Острый перикардит чаще регистрируется у мужчин. Рецидивирующее течение наблюдается у 25–30% пациентов после первого эпизода. Смертность при своевременном лечении острого вирусного перикардита низкая, однако при гнойных и туберкулезных формах, а также при развитии тампонады, прогноз значительно ухудшается. В последние годы отмечается рост заболеваемости, связанный как с улучшением диагностики, так и с увеличением числа кардиохирургических вмешательств.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра патологии перикарда кодируются в рубриках I30–I32:

• I30 — Острый перикардит (включая идиопатический и инфекционный).
• I31 — Другие болезни перикарда (хронический констриктивный перикардит, гемоперикард, перикардиальный выпот).
• I32 — Перикардит при болезнях, классифицированных в других рубриках (туберкулезный, уремический и др.).
• I97.0 — Постперикардиотомный синдром.

Классификация заболевания или состояния

Клиническая классификация базируется на нескольких критериях:

1. По течению:
   • Острый: длительность до 4–6 недель.
   • Подострый: от 4–6 недель до 3 месяцев.
   • Хронический: более 3 месяцев.
   • Рецидивирующий: повторный эпизод после бессимптомного периода (минимум 4–6 недель).
2. По характеру выпота:
   • Сухой (фибринозный).
   • Экссудативный: серозный, гнойный, геморрагический, хилезный.
   • Степень выпота (по ЭхоКГ): малый (<10 мм), умеренный (10–20 мм), выраженный (>20 мм).
3. По гемодинамическому влиянию:
   • Без гемодинамических нарушений.
   • Тампонада сердца (сдавление камер сердца жидкостью).
   • Констриктивный перикардит (сдавление ригидными, кальцинированными листками).

Клиническая картина заболевания или состояния

Ключевым симптомом острого перикардита является боль в грудной клетке. Она, как правило, острая, колющая или жгучая, иррадиирует в трапециевидную мышцу, шею или левое плечо. Характерной особенностью является усиление боли на вдохе, при кашле и в положении лежа на спине, а также облегчение в положении сидя с наклоном вперед. Также могут наблюдаться лихорадка, одышка и сухой кашель.

При аускультации выявляется патогномоничный признак — шум трения перикарда, который может быть трехкомпонентным, двухкомпонентным или однокомпонентным. Он лучше всего выслушивается у левого края грудины.

Тампонада сердца — жизнеугрожающее состояние, характеризующееся триадой Бека: гипотония, глухость тонов сердца и набухание шейных вен. Пациенты испытывают выраженную одышку, тревогу, тахикардию. Характерен «парадоксальный пульс» (снижение систолического АД на вдохе более чем на 10 мм рт. ст.).

Констриктивный перикардит проявляется признаками правожелудочковой недостаточности: отеки нижних конечностей, асцит, гепатомегалия, набухание шейных вен (симптом Куссмауля — парадоксальное набухание вен на вдохе).

Диагностика заболевания или состояния

Диагностический поиск включает комплекс лабораторных и инструментальных методов:

1. Физикальное обследование: Оценка болевого синдрома, аускультация сердца (шум трения), измерение АД и оценка парадоксального пульса.
2. Лабораторные исследования:
   • Маркеры воспаления: С-реактивный белок (СРБ) и СОЭ (повышены у большинства пациентов, СРБ используется для мониторинга терапии).
   • Маркеры повреждения миокарда: Тропонины I/T и КФК-МВ (повышение свидетельствует о вовлечении миокарда — миоперикардите).
   • Дополнительно: тесты на туберкулез (IGRA), ревмопробы, функцию щитовидной железы.
3. Электрокардиография (ЭКГ): Классические признаки — диффузный подъем сегмента ST с вогнутостью вверх и депрессия сегмента PR (особенно во II, III, aVF отведениях).
4. Эхокардиография (ЭхоКГ): «Золотой стандарт» для выявления выпота, оценки его объема и влияния на гемодинамику (признаки тампонады, констрикции).
5. Лучевая диагностика (КТ и МРТ): КТ оптимальна для визуализации кальциноза («панцирное сердце»). МРТ с контрастированием (гадолиний) позволяет выявить активное воспаление листков перикарда, отек и фиброз, что важно для дифференциальной диагностики.
6. Перикардиоцентез: Пункция перикарда с последующим цитологическим, биохимическим и микробиологическим анализом жидкости показана при подозрении на гнойный, туберкулезный или неопластический процесс, а также при тампонаде.

Лечение заболевания

Терапевтическая тактика зависит от этиологии и формы заболевания.

Медикаментозная терапия острого перикардита:
Основой лечения являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Препаратом выбора часто выступает ацетилсалициловая кислота или ибупрофен в высоких дозах. Ключевым моментом современных рекомендаций является обязательное добавление колхицина к терапии НПВП. Это достоверно снижает риск рецидивов заболевания. Лечение продолжается до нормализации уровня СРБ.

Глюкокортикоиды (ГКС) рассматриваются как терапия второй линии и назначаются только при наличии противопоказаний к НПВП, при аутоиммунной природе заболевания или при неэффективности стандартной терапии. Важно использовать низкие или средние дозы ГКС с очень медленной отменой, так как быстрое снижение дозы провоцирует рецидивы.

Лечение рецидивирующего перикардита:
При частых рецидивах, резистентных к колхицину и НПВП, рассматривается применение иммуносупрессантов (азатиоприн), внутривенных иммуноглобулинов или таргетной терапии антагонистами рецепторов интерлейкина-1 (например, гофликицепт, анакинра).

Хирургическое лечение:

• Перикардиоцентез: Жизнеспасающая процедура при тампонаде сердца.
• Перикардиальное окно: Формирование отверстия для длительного оттока жидкости.
• Перикардэктомия: Радикальное удаление листков перикарда. Является единственным эффективным методом лечения констриктивного перикардита и рассматривается при тяжелом рецидивирующем течении, не поддающемся медикаментозному контролю.

Специфическая терапия: При бактериальных формах обязательна антибиотикотерапия и дренирование, при туберкулезных — противотуберкулезные препараты.

Медицинская реабилитация

Особенностью реабилитации при перикардите является строгое ограничение физической активности.

• Для общей популяции: Исключение нагрузок до разрешения симптомов и нормализации СРБ.
• Для спортсменов: Запрет на тренировки минимум на 3 месяца (до 6 месяцев при миоперикардите). Возвращение к спорту возможно только после подтверждения отсутствия воспаления, нормализации ЭКГ и функции левого желудочка.

Специфических методов физиотерапии не разработано, основной упор делается на медикаментозную профилактику рецидивов и постепенное расширение двигательного режима.

Профилактика Перикардитов

Первичная профилактика затруднена ввиду полиэтиологичности заболевания. Вторичная профилактика (предотвращение рецидивов) включает:

• Адекватную по длительности и дозировкам терапию первого эпизода (обязательное использование колхицина).
• Медленное снижение доз противовоспалительных препаратов ("tapering").
• Контроль уровня СРБ перед отменой терапии.
• Ограничение физической нагрузки в острый период.

Диспансерное наблюдение рекомендуется всем пациентам, перенесшим перикардит, с контролем ЭхоКГ и маркеров воспаления.

Организация медицинской помощи

Показания к госпитализации определяются наличием факторов высокого риска:

• Лихорадка >38°C.
• Подострое начало.
• Большой объем выпота (>20 мм) или признаки тампонады.
• Отсутствие ответа на терапию НПВП в течение 7 дней.
• Миоперикардит (повышение тропонинов).
• Травма, иммуносупрессия или прием антикоагулянтов в анамнезе.

Пациенты низкого риска могут лечиться амбулаторно под контролем кардиолога/терапевта. Экстренная госпитализация показана при любых признаках нарушения гемодинамики.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для оценки эффективности оказания помощи используются следующие ключевые показатели:

1. Выполнение ЭхоКГ, ЭКГ и рентгенографии грудной клетки всем пациентам с подозрением на перикардит.
2. Определение уровня СРБ и тропонинов при первичной диагностике.
3. Назначение комбинированной терапии (НПВП + колхицин) в качестве первой линии при отсутствии противопоказаний.
4. Проведение перикардиоцентеза при наличии клинической картины тампонады сердца.
5. Микробиологическое исследование перикардиальной жидкости при подозрении на гнойный или туберкулезный процесс.
6. Достижение ремиссии и отсутствие болевого синдрома при выписке.