Периферические дегенерации сетчатки клинические рекомендации

Введение

Периферические дегенерации сетчатки (ПДС) представляют собой обширную группу патологических изменений дистрофического характера, локализующихся в экваториальной и постэкваториальной зонах глазного дна. В современной офтальмологии эта тема требует особого внимания специалистов, поскольку именно патологии периферии витреоретинального интерфейса часто выступают первопричиной развития регматогенной отслойки сетчатки — состояния, потенциально ведущего к безвозвратной утрате зрительных функций. Глубокое понимание видов дегенераций, их симптоматики и алгоритмов ведения критически важно для практикующих врачей, стремящихся сохранить зрение своим пациентам.

Этиология и патогенез

Точные механизмы, запускающие дегенеративные процессы на периферии глазного дна, остаются предметом научных дискуссий. Считается, что заболевание имеет многофакторную природу. Одним из ведущих триггеров выступает изменение нормальной анатомии глазного яблока, в частности — удлинение передне-задней оси (ПЗО), характерное для миопии высокой степени. Это приводит к растяжению и ишемии наружных слоев ретины и пигментного эпителия.

Ключевую роль в патогенезе регматогенных (опасных в плане разрывов) форм играет состояние стекловидного тела (СТ). Возрастное или посттравматическое разжижение СТ (синхизис) и уплотнение его волокон (синерезис) неизбежно ведут к задней отслойке стекловидного тела (ЗОСТ). В зонах плотной витреоретинальной адгезии (базис СТ, края диска зрительного нерва, макула и участки дистрофий) тракционное воздействие отслаивающегося гиалоида механически отрывает фрагменты нейроэпителия, открывая путь внутриглазной жидкости в субретинальное пространство.

Эпидемиология

Статистическая распространенность дистрофических изменений варьируется в зависимости от конкретной нозологии и возраста исследуемой группы. Так, изолированная задняя отслойка стекловидного тела редко встречается у лиц моложе 50 лет (менее 10% случаев), однако после 70 лет этот показатель возрастает до 63%.

Самая клинически значимая — решетчатая дистрофия — диагностируется примерно у 6-10% населения земного шара, причем в 30-50% случаев процесс затрагивает оба глаза. Именно этот тип дегенерации находят у каждого третьего пациента, поступившего с отслойкой сетчатки. Доброкачественные оптические феномены, такие как «белое с давлением» или без него, могут выявляться более чем у трети здоровых людей, при этом их частота резко возрастает у пациентов с осевой близорукостью.

МКБ

В Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10) данные патологические состояния шифруются следующими кодами:

• H35.4 — Периферические ретинальные дегенерации;
• H33.3 — Разрывы сетчатки;
• H43.8 — Другие болезни стекловидного тела.

Классификация заболевания или состояния

Современная систематизация периферических дегенераций сетчатки базируется на оценке риска возникновения отслойки. Выделяют три фундаментальные категории:

1. Регматогенные состояния (предрасполагающие к отслойке). Сюда относят дистрофии по типу «решетки» и «следа улитки», различные витреоретинальные пучки (кистозные и некистозные), а также меридиональные складки. Эти патологии характеризуются сильной спайкой со стекловидным телом.
2. Нерегматогенные состояния (относительно безопасные). В эту группу входят «булыжная мостовая», гиперплазия и гипертрофия ретинального пигментного эпителия, жемчужины зубчатой линии, ретинальные друзы, инееподобная и микрокистозная дегенерации.
3. Разрывы сетчатки. Классифицируются по морфологии: клапанные (подковообразные), гигантские, дырчатые (атрофические), отрывы от зубчатой линии (диализ) и разрывы с «крышечкой».

Клиническая картина заболевания или состояния

Коварство периферических дегенераций заключается в их преимущественно бессимптомном течении. Большинство нерегматогенных очагов становятся исключительно случайной находкой при рутинном скрининге.

Симптоматика начинает ярко проявляться в момент активного витреоретинального тракционного воздействия (развитие ЗОСТ или формирование клапанного разрыва). Пациенты экстренно обращаются к офтальмологу с жалобами на появление фотопсий: внезапных вспышек света, «молний» или искр в периферическом поле зрения, которые усиливаются при движениях глазных яблок. Вторым тревожным маркером выступает резкое увеличение количества плавающих помутнений — так называемых «мушек», сажи или паутины перед глазами, что может свидетельствовать о микрокровоизлияниях из разорванных сосудов ретины. При офтальмоскопии врач визуализирует специфические изменения: от желтоватых атрофических зон до белесоватых волокнистых переплетений с истончением и пигментацией.

Диагностика заболевания или состояния

Золотым стандартом диагностики периферических дегенераций сетчатки является тщательный инструментальный осмотр. Специфических лабораторных анализов для выявления данной патологии не существует (они назначаются лишь в рамках предоперационной подготовки).

Алгоритм обследования включает базовые процедуры: визометрию, рефрактометрию, тонометрию и стандартную биомикроскопию переднего отрезка. Однако ключевым этапом является осмотр крайней периферии глазного дна в условиях максимального медикаментозного мидриаза с обязательным применением трехзеркальной линзы Гольдмана (или ее аналогов) и, при необходимости, склеральной компрессии. Это позволяет детально изучить профиль дистрофии и оценить витреоретинальные тракции. В случаях помутнения оптических сред (катаракта, гемофтальм) решающую роль играет ультразвуковое B-сканирование глазного яблока.

Лечение заболевания

Консервативная (медикаментозная) терапия не обладает доказанной эффективностью в отношении восстановления истонченной сетчатки или рассасывания спаек. Главным и наиболее действенным методом профилактики тяжелых последствий выступает лазерная хирургия.

Фокальная (барьерная) лазерная коагуляция сетчатки направлена на создание надежной хориоретинальной спайки вокруг зоны патологии. Процедура «припаивает» сетчатку к подлежащим тканям, блокируя проникновение внутриглазной жидкости под нейроэпителий. Плановому или экстренному лазерному лечению подлежат симптомные разрывы (особенно клапанные), диализы, а также регматогенные дистрофии (решетчатая, «след улитки») при наличии отягощающих факторов риска (миопия, афакия, отслойка на парном глазу). Важно понимать, что нерегматогенные формы лечения не требуют. Классическое ножевое хирургическое вмешательство применяется только в случае неэффективности лазера или невозможности его проведения из-за сопутствующих осложнений.

Медицинская реабилитация

Специфические методы медицинской реабилитации, включая физиотерапию и санаторно-курортное лечение, пациентам с диагнозом периферических дегенераций сетчатки не показаны. Восстановление после лазерной коагуляции проходит в амбулаторных условиях и требует лишь кратковременного ограничения интенсивных физических нагрузок.

Профилактика Периферических дегенераций сетчатки

Поскольку этиотропная профилактика не разработана, все усилия медицинских работников должны быть сосредоточены на диспансерном наблюдении и своевременном информировании пациентов. Лица, перенесшие барьерную лазерную коагуляцию, должны быть осмотрены через 14 дней для оценки качества рубца, а затем через 6 месяцев.

Крайне важна просветительская работа: врач должен четко проговорить пациенту «красные флаги» (появление молний, шторки или густой пелены перед глазом), при которых необходимо срочно, в течение ближайших дней или часов, обратиться за специализированной помощью. Отягощенный семейный анамнез также служит поводом для регулярных скринингов.

Организация медицинской помощи

Маршрутизация пациентов с подозрением на ПДС осуществляется в рамках амбулаторно-поликлинического звена. Первичный прием, диагностику и решение вопроса о дальнейшей тактике проводит врач-офтальмолог амбулатории.

Сама процедура лазерной коагуляции, как правило, выполняется в амбулаторных условиях или в дневном стационаре (одним днем). Экстренная госпитализация в круглосуточный стационар показана только в сложных случаях, например, при формировании крупного клапанного разрыва, сопровождающегося гемофтальмом, когда пациенту требуется строгий постельный режим для резорбции крови перед проведением лазерного этапа.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для стандартизации работы и контроля качества оказания медицинских услуг профильным специалистам необходимо придерживаться четких критериев. Экспертиза основывается на проверке выполнения следующих пунктов:

1. Проведение визометрии на первичном приеме.
2. Детальный сбор анамнеза с обязательной фиксацией факторов риска отслойки (травмы, операции на хрусталике, фотопсии, статус парного глаза).
3. Протоколирование результатов биомикроскопии и осмотра крайней периферии сетчатки с фундус-линзой в условиях расширенного зрачка.
4. Выполнение барьерной лазерной коагуляции в полном, достаточном объеме при наличии соответствующих клинических показаний.
5. Назначение и фиксация дат контрольных явок пациента (через 2 недели и через полгода) для оценки динамики патологического процесса.