Переломы пяточной кости клинические рекомендации

Введение — определение заболевания

Перелом пяточной кости представляет собой нарушение анатомической целостности самой крупной кости предплюсны, возникающее вследствие воздействия механической силы, превышающей прочностные характеристики костной ткани. Данная патология является серьезной медико-социальной проблемой, так как нередко приводит к длительной нетрудоспособности и инвалидизации. Пяточная кость выполняет ключевую опорную функцию, и любое нарушение её архитектоники существенно сказывается на биомеханике всей нижней конечности. Травма может варьироваться от простых краевых переломов до сложных многооскольчатых внутрисуставных повреждений, требующих высокотехнологичного хирургического вмешательства.

Этиология и патогенез

В основе этиологии переломов пяточной кости лежит высокоэнергетическая травма. Наиболее распространенным механизмом является кататравма — падение с высоты на выпрямленные ноги (аксиальная нагрузка). Также частой причиной служат дорожно-транспортные происшествия.

Патогенетический механизм повреждения, как правило, связан с тем, что таранная кость под действием аксиальной силы внедряется в тело пяточной кости подобно клину. В зависимости от вектора приложения силы (направлен он медиально или латерально) возникают различные виды деформаций: варусная или вальгусная, сопровождающиеся импрессией (вдавлением) суставных поверхностей.

• Импрессионные переломы: характеризуются вдавлением задней суставной фасетки в губчатое вещество тела кости.
• Взрывные переломы: происходят при значительном разрушении тела кости с множеством осколков.
• Отрывные переломы: часто связаны с резким сокращением икроножной мышцы, отрывающей пяточный бугор (авульсионный механизм).

У детей, в силу эластичности костной ткани, чаще наблюдаются внесуставные переломы, тогда как у взрослых преобладают внутрисуставные повреждения.

Эпидемиология

Статистические данные указывают на то, что переломы пяточной кости являются наиболее частыми среди всех повреждений костей предплюсны, составляя около 60% от их общего числа. В общей структуре переломов скелета на их долю приходится 1–2%. Особую клиническую значимость имеет тот факт, что до 75% таких травм являются внутрисуставными, что значительно ухудшает прогноз восстановления функции. В педиатрической практике данная травма встречается крайне редко (менее 0,2% от всех детских переломов).

МКБ

В соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), данная патология кодируется следующим образом:

• S92.0 — Перелом пяточной кости.

Классификация заболевания или состояния

Для выбора тактики лечения и прогнозирования исхода применяются несколько классификационных систем, базирующихся на результатах лучевой диагностики.

1. Классификация Essex-Lopresti (рентгенологическая):
   • Языкообразные переломы: линия перелома проходит горизонтально, формируя фрагмент в виде «языка».
   • Переломы с депрессией (вдавлением): смещение суставной поверхности внутрь тела кости.
2. Классификация Sanders (на основе КТ): Является «золотым стандартом» для планирования операций, так как оценивает количество осколков задней суставной фасетки и линии перелома в коронарной проекции:
   • Тип I: переломы без смещения.
   • Тип II: два фрагмента (одна линия перелома).
   • Тип III: три фрагмента (две линии перелома с центральной импрессией).
   • Тип IV: многооскольчатые переломы (более трех фрагментов).
3. Классификация AO/OTA: Универсальная буквенно-цифровая система, разделяющая переломы на внесуставные (82A), языкообразные внутрисуставные (82B) и полные внутрисуставные вдавленные (82C).

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления зависят от тяжести травмы. Пациенты предъявляют жалобы на острую боль в пяточной области и невозможность опоры на поврежденную конечность.

При физикальном осмотре выявляются:

• Выраженный отек, сглаживающий контуры голеностопного сустава и ахиллова сухожилия.
• Деформация пяточной области (расширение пятки, уплощение свода стопы).
• Обширные подкожные кровоизлияния (гематомы), распространяющиеся на подошвенную поверхность.
• Болезненность при пальпации и попытке движений.

Критически важным является состояние мягких тканей. При сильном отеке и смещении отломков возможно образование фликтен (пузырей) и развитие компартмент-синдрома. Для оценки рисков хирургического вмешательства используется специализированная шкала состояния мягких тканей (ABCDEF).

Диагностика заболевания или состояния

Диагностический алгоритм включает сбор анамнеза, физикальный осмотр и инструментальные исследования.

1. Лучевая диагностика:
   • Рентгенография: Выполняется в боковой и аксиальной проекциях. Для детальной визуализации подтаранного сустава используются проекции Бродена. Рентгенография позволяет оценить угол Белера (в норме 20–40 градусов), снижение которого указывает на импрессию.
   • Компьютерная томография (КТ): Рекомендована при всех внутрисуставных переломах. Позволяет точно определить пространственное расположение отломков и спланировать остеосинтез.
2. Лабораторная диагностика: Стандартный предоперационный комплекс (ОАК, биохимия, коагулограмма, анализы на инфекции) для оценки соматического статуса и исключения противопоказаний.

Лечение заболевания

Выбор метода лечения зависит от типа перелома, смещения отломков и сопутствующей патологии (диабет, курение, сосудистые заболевания).

Консервативное лечение
Показано при переломах без смещения или с минимальным смещением, а также пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, при которых риск операции превышает пользу.

• Иммобилизация, возвышенное положение конечности, локальная гипотермия.
• Ранняя функциональная нагрузка разрешается только после спадения отека и стихания боли, полная осевая нагрузка — через 2,5–3 месяца.

Оперативное лечение
Рекомендуется при внутрисуставных переломах со смещением, уплощении угла Белера, деформации пятки.

• Сроки: Операцию часто откладывают на 7–14 дней до появления «симптом морщинистости» кожи (спадание отека), чтобы минимизировать риск некроза мягких тканей.
• Методы: Открытая репозиция и внутренняя фиксация (ORIF) пластинами и винтами, либо малоинвазивные методы (чрескожная фиксация спицами, винтами) при высоком риске раневых осложнений.
• Медикаментозное сопровождение: Обезболивание НПВП, обязательная периоперационная антибиотикопрофилактика (цефалоспорины I-II поколения) для предотвращения инфекций области хирургического вмешательства.

Медицинская реабилитация

Реабилитация — длительный и многоэтапный процесс, начинающийся с первых дней после травмы.

1. Ранний период (иммобилизация): Лечебная гимнастика для свободных суставов, изометрические напряжения мышц, физиотерапия (магнитотерапия, УВЧ) для уменьшения отека и боли.
2. Постиммобилизационный период: Восстановление амплитуды движений в голеностопном и подтаранном суставах, массаж, электростимуляция мышц, гидрокинезотерапия.
3. Поздний период: Тренировка баланса, проприоцепции, восстановление паттерна ходьбы. Использование ортопедических стелек и обуви рекомендуется до года после травмы для профилактики посттравматического плоскостопия.

Профилактика Переломов пяточной кости

Специфической профилактики не существует. Основные меры направлены на предупреждение травматизма:

• Соблюдение техники безопасности при высотных работах.
• Профилактика дорожно-транспортного травматизма.
• Использование защитной экипировки при занятиях спортом.

Диспансерное наблюдение врача-травматолога-ортопеда рекомендуется проводить через 1–2, 6 и 12 месяцев после травмы с рентгенологическим контролем.

Организация медицинской помощи

Госпитализация показана при наличии выраженного болевого синдрома, значительного отека, угрозы сдавления мягких тканей и необходимости оперативного лечения. Выписка осуществляется после купирования острого болевого синдрома, обучения пациента ходьбе с дополнительной опорой (костыли) и при отсутствии ранних послеоперационных осложнений.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для оценки эффективности оказанной помощи используются следующие критерии:

1. Полноценная диагностика: выполнение рентгенографии в необходимых проекциях и КТ при показаниях.
2. Корректная оценка состояния мягких тканей.
3. Адекватное хирургическое лечение при наличии показаний (восстановление суставной поверхности и анатомии кости).
4. Проведение антибиотикопрофилактики при операции.
5. Рентгенологический контроль после репозиции.
6. Назначение и проведение курса медицинской реабилитации.