Переломы надколенника клинические рекомендации

Введение – определение заболевания

Перелом надколенника — это нарушение анатомической целостности самой крупной сесамовидной кости скелета, расположенной в толще сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Данная патология представляет собой серьезную травматологическую проблему, поскольку надколенник является ключевым элементом разгибательного аппарата коленного сустава.

С биомеханической точки зрения, пателла выполняет функцию рычага, увеличивая плечо силы квадрицепса и эффективность разгибания голени почти на треть. Повреждение этой структуры неизбежно ведет к нарушению функции ходьбы и опоры. Учитывая, что задняя поверхность надколенника покрыта толстым слоем гиалинового хряща и образует пателлофеморальное сочленение, большинство переломов являются внутрисуставными, что требует прецизионного восстановления конгруэнтности суставных поверхностей для предотвращения посттравматического артроза.

Этиология и патогенез

Механизм возникновения повреждения можно разделить на две основные категории:

1. Прямая травма: Возникает при непосредственном ударе по передней поверхности коленного сустава. Это наиболее частый сценарий, типичный для падений с высоты собственного роста на согнутое колено или ударов о приборную панель автомобиля при дорожно-транспортных происшествиях (так называемая «травма приборной панели»). При таком механизме часто возникают многооскольчатые переломы.
2. Непрямая травма: Происходит в результате резкого, чрезмерного сокращения четырехглавой мышцы бедра при полусогнутом положении голени. Сила тяги мышцы превышает прочность костной ткани, что приводит к разрыву надколенника, чаще всего в виде поперечного перелома.

Нередко встречается комбинированный механизм. Смещение отломков обусловлено тягой мышц: проксимальный фрагмент смещается вверх за счет тяги квадрицепса, в то время как дистальный удерживается собственной связкой надколенника. Также стоит отметить возможность остеохондральных переломов, часто возникающих при остром вывихе надколенника, особенно у молодых пациентов и подростков.

Эпидемиология

Переломы надколенника составляют приблизительно 1% от всех скелетных травм. Гендерно-возрастное распределение имеет свои особенности:

• Среди мужчин травма чаще встречается в возрасте 20–50 лет и ассоциирована с высокоэнергетическими воздействиями (ДТП, производственные травмы).
• У женщин пик заболеваемости смещен в сторону старших возрастных групп (после 50–60 лет), где превалирует низкоэнергетический механизм (падения в быту) на фоне снижения минеральной плотности кости.

МКБ

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), данная патология кодируется следующим образом:

• S82.0 — Перелом надколенника.

Классификация заболевания или состояния

Для выбора тактики лечения и прогнозирования исходов травматологическое сообщество использует несколько классификаций.

По характеру перелома:

• Поперечные (наиболее частые при непрямой травме).
• Вертикальные (продольные).
• Многооскольчатые (звездчатые).
• Полярные (переломы верхушки или основания).
• Остеохондральные (отрыв суставного хряща с фрагментом кости).

Классификация Ассоциации Остеосинтеза (AO/ASIF):
Является «золотым стандартом» для планирования операций. Код локализации — 34.

• Тип A (Внесуставные): Чаще всего отрывные переломы (авульсионные) или вертикальные.
• Тип B (Частичные внутрисуставные): Вертикальные переломы, при которых часть суставной поверхности остается интактной, а разгибательный аппарат частично сохранен.
• Тип C (Полные внутрисуставные): Нарушение целостности всей суставной поверхности и разгибательного механизма. Включает простые поперечные (C1), с клиновидным фрагментом (C2) и сложные многооскольчатые переломы (C3).

Также критически важно разделение на открытые и закрытые повреждения (по Густило-Андерсону), а также оценка степени смещения (значимым считается расхождение отломков >3 мм или «ступенька» на суставной поверхности >2 мм).

Клиническая картина заболевания или состояния

Диагностика начинается с оценки характерных симптомов:

• Болевой синдром: Острая боль по передней поверхности коленного сустава, усиливающаяся при попытке движения.
• Нарушение функции: Ключевой признак разрыва разгибательного аппарата — невозможность пациента самостоятельно поднять прямую ногу (отсутствие активного разгибания голени).
• Отек и гемартроз: Сглаженность контуров сустава, увеличение его в объеме за счет скопления крови в полости сустава.
• Пальпаторные данные: Болезненность, симптом баллотирования надколенника. При значительном расхождении отломков можно пальпировать западение (щель) между фрагментами.
• Крепитация: Ощущение хруста костных отломков (проверять с осторожностью).

При наличии открытого повреждения визуализируется рана с возможным истечением синовиальной жидкости с примесью жировых капель (липогемартроз).

Диагностика заболевания или состояния

Комплексное обследование необходимо для точного стадирования травмы:

1. Физикальный осмотр: Оценка состояния мягких тканей, исключение компартмент-синдрома, проверка нейроваскулярного статуса дистальных отделов конечности.
2. Рентгенография: Базовый метод. Выполняется в прямой и боковой проекциях. Боковая проекция наиболее информативна для оценки характера перелома и смещения. Аксиальная проекция может потребоваться для вертикальных переломов, но ее выполнение ограничено болевым синдромом.
3. Компьютерная томография (КТ): «Золотой стандарт» при многооскольчатых и внутрисуставных переломах. Позволяет детально визуализировать архитектуру перелома и планировать остеосинтез.
4. Магнитно-резонансная томография (МРТ): Показана при подозрении на сопутствующие разрывы связок (в том числе удерживателей надколенника), менисков или при остеохондральных дефектах, невидимых на рентгене (особенно у детей).
5. Лабораторная диагностика: Стандартный предоперационный комплекс, включая коагулограмму и определение группы крови. У пациентов с кардиальными рисками — анализ на NT-proBNP.

Лечение заболевания

Выбор метода зависит от типа перелома, смещения отломков и сохранности разгибательного механизма.

Консервативное лечение:
Показано при стабильных переломах без смещения (или со смещением <2-3 мм) и сохраненной функции разгибания. Применяется иммобилизация в положении полного разгибания (гипсовая лонгета, тутор или ортез с регулируемым углом) на срок 4–6 недель.

Хирургическое лечение:
Абсолютными показаниями являются: расхождение отломков >3 мм, нарушение конгруэнтности сустава (>2 мм), открытые переломы, утрата активного разгибания.

• Остеосинтез по Веберу: Классическая методика с использованием спиц Киршнера и проволочной стягивающей петли. Преобразует растягивающие силы в силы компрессии на стыке отломков.
• Остеосинтез канюлированными винтами: Часто дополняется проволочной петлей, проходящей сквозь винты. Обеспечивает более высокую стабильность по сравнению с изолированными спицами.
• Накостный остеосинтез (LCP пластины): Современный тренд, особенно актуальный при многооскольчатых переломах, где винты и проволока могут быть несостоятельны. Используются низкопрофильные пластины с угловой стабильностью.
• Частичная пателлэктомия: Удаление мелких фрагментов (обычно нижнего полюса) с рефиксацией связки надколенника. Полная пателлэктомия выполняется крайне редко и считается операцией отчаяния, так как инвалидизирует пациента.

Медикаментозное сопровождение:

• Мультимодальная анальгезия (НПВП, парацетамол).
• Антибиотикопрофилактика (цефалоспорины I-II поколения) перед операцией.
• Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений (НМГ) с учетом оценки рисков по шкале Каприни.

Медицинская реабилитация

Реабилитационный процесс должен начинаться максимально рано, желательно в первые 48 часов, и проводиться мультидисциплинарной командой.

1. Ранний этап: Изометрические упражнения для квадрицепса, движения в голеностопном суставе, мобилизация с опорой на костыли.
2. Постиммобилизационный период: Восстановление амплитуды движений. При стабильном остеосинтезе допускается ранняя пассивная и активная разработка сустава (CPM-терапия).
3. Поздний этап: Тренировка силы мышц, восстановление проприоцепции, баланс-терапия, возвращение к бытовым и спортивным нагрузкам. Полная нагрузка обычно разрешается через 6–8 недель при наличии признаков консолидации.

Профилактика Переломов надколенника

Первичная профилактика включает соблюдение техники безопасности на производстве и правил дорожного движения, а также использование защитной экипировки при занятиях спортом. Для пожилых пациентов важна профилактика падений (коррекция зрения, удобная обувь, лечение остеопороза).

Диспансерное наблюдение после травмы подразумевает регулярные осмотры травматологом-ортопедом с рентген-контролем (через 6, 12, 24 недели и 1 год) для оценки сращения перелома и исключения поздних осложнений, таких как миграция металлоконструкций или развитие гонартроза.

Организация медицинской помощи

Маршрутизация пациентов строится на тяжести состояния:

• Показания к госпитализации: Все переломы со смещением, открытые повреждения, травмы с сосудисто-нервными нарушениями или в составе политравмы.
• Амбулаторное лечение: Допустимо только при изолированных стабильных переломах без смещения при условии возможности динамического наблюдения.

Перед плановым оперативным вмешательством у взрослых пациентов, особенно с коморбидным фоном, необходима стратификация кардиального риска.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для оценки эффективности лечения используются следующие индикаторы:

1. Своевременное выполнение рентгенографии (и КТ при показаниях).
2. Адекватное обезболивание на всех этапах.
3. Восстановление анатомической целостности суставной поверхности (отсутствие «ступеньки»).
4. Восстановление оси конечности и функции разгибательного аппарата.
5. Отсутствие инфекционных осложнений после хирургического лечения.
6. Проведение профилактики тромбоэмболии.