Переломы и ложные суставы костей запястья клинические рекомендации

Введение

Переломы костей запястья и кисти представляют собой значимую проблему в современной травматологии и ортопедии. Это нарушение целостности костных структур карпального отдела, пястных костей или фаланг, которое может привести к серьезным функциональным нарушениям верхней конечности. Особое место в этой группе занимают повреждения ладьевидной кости, склонные к осложненному течению, включая формирование ложных суставов (псевдоартрозов) и асептических некрозов.

Своевременная диагностика и адекватное лечение данных состояний критически важны для сохранения трудоспособности пациентов, так как кисть является основным инструментом в повседневной жизни и профессиональной деятельности человека. В данном обзоре рассматриваются современные подходы к ведению пациентов с травмами запястья, основанные на актуальных клинических рекомендациях.

Этиология и патогенез

В основе возникновения переломов костей запястья лежит механическое воздействие, сила которого превышает прочность костной ткани. Наиболее распространенным механизмом травмы является падение на вытянутую руку с упором на ладонь (так называемый механизм переразгибания). Также повреждения возникают при прямых ударах или экстремальных нагрузках во время занятий спортом (например, гимнастика, тяжелая атлетика).

Ключевым патогенетическим фактором, определяющим прогноз лечения, является особенность кровоснабжения карпальных костей, в частности ладьевидной. Кровоток в ней распределен ретроградно: дистальная часть и талия кости снабжаются хорошо, в то время как проксимальный полюс зависит от внутрикостных сосудов. При переломе это питание нарушается, что создает высокий риск ишемии, аваскулярного некроза (AVN) и несращения. У детей этиология имеет свои особенности: благодаря эластичности хрящевой ткани для перелома требуется большая энергия, однако диагностика осложнена поздним появлением ядер окостенения.

Эпидемиология

Травмы кисти и запястья широко распространены и составляют существенную долю в структуре всех переломов скелета.

• Доминирование ладьевидной кости: На долю переломов ладьевидной кости приходится от 70% до 90% всех повреждений костей запястья.
• Группы риска: Чаще всего страдают молодые мужчины трудоспособного возраста, ведущие активный образ жизни. У детей и пожилых людей такие переломы встречаются реже из-за анатомических особенностей (у детей — хрящ, у пожилых — чаще ломается луч в типичном месте из-за остеопороза).
• Прочие кости: Повреждения трехгранной кости занимают второе место по частоте. Переломы гороховидной, крючковидной, головчатой и других костей встречаются значительно реже.

МКБ

В международной классификации болезней (МКБ-10) данная патология кодируется в рубриках, отражающих локализацию и характер травмы, а также её последствия:

• S62 — Перелом на уровне запястья и кисти.
• S63 — Вывих, растяжение и повреждение капсульно-связочного аппарата на уровне запястья и кисти.
• T92.2 — Последствия перелома на уровне запястья и кисти (включая неправильно сросшиеся переломы и ложные суставы).

Классификация заболевания или состояния

Систематизация повреждений необходима для выбора тактики лечения. Переломы делят на острые (до 4 недель), замедленно срастающиеся и ложные суставы (отсутствие консолидации более 6 месяцев).

Анатомическая классификация (по локализации):

1. Проксимальная треть.
2. Средняя третья (талия) — наиболее частая локализация.
3. Дистальная треть и бугорок.

Модифицированная классификация Герберта (Herbert):

• Тип А (Стабильные): Неполные переломы, переломы бугорка.
• Тип В (Нестабильные): Косые переломы, полные переломы талии со смещением, переломовывихи.
• Тип D (Осложненные): Несращения, псевдоартрозы, аваскулярный некроз.

Для других костей запястья (трехгранной, трапеции, крючковидной) существуют собственные классификации, разделяющие переломы на отрывные, переломы тела и внутрисуставные повреждения. Критериями смещения обычно считаются зазор между отломками более 1 мм или угловая деформация (например, увеличение дорсального кортикального угла).

Клиническая картина заболевания или состояния

Симптоматика переломов костей запястья может быть неярко выраженной, что часто приводит к позднему обращению.

• Болевой синдром: Локализуется в проекции поврежденной кости. Для ладьевидной кости характерна боль в области «анатомической табакерки», усиливающаяся при осевой нагрузке на первый палец или при попытке сжатия кисти в кулак.
• Ограничение подвижности: Снижение амплитуды движений в лучезапястном суставе и силы хвата.
• Отек: Может быть локальным или диффузным.
• Специфические тесты: Положительный тест смещения (Watson), болезненность при пальпации бугорка ладьевидной кости.

При повреждении крючковидной кости возможны признаки компрессии локтевого нерва (парестезии).

Диагностика заболевания или состояния

Комплексный диагностический алгоритм включает:

1. Сбор анамнеза и физикальный осмотр: Уточнение механизма травмы, пальпация болевых точек (тест «ступки» для трапеции, пальпация табакерки и т.д.).
2. Рентгенография: Первичный метод визуализации. Выполняется в прямой, боковой и специальных проекциях (например, в положении полупронации или с локтевой девиацией для выведения ладьевидной кости).
3. Компьютерная томография (КТ): «Золотой стандарт» для оценки смещения отломков, планирования операции и контроля сращения. Позволяет увидеть линию перелома в 3D.
4. Магнитно-резонансная томография (МРТ): Рекомендована при так называемых «скрытых» переломах, когда рентген не показывает изменений, но клиника сохраняется. Также незаменима для оценки связочного аппарата и васкуляризации костных фрагментов.
5. Лабораторные исследования: Стандартный предоперационный комплекс (анализы крови, коагулограмма и т.д.) необходим при планировании хирургического вмешательства.

Лечение заболевания

Выбор метода зависит от стабильности перелома, наличия смещения и сроков давности травмы.

Консервативное лечение:
Показано при стабильных переломах без смещения. Основной метод — гипсовая иммобилизация.

• Используются короткие циркулярные повязки или лонгеты (с захватом или без захвата первого пальца — вопрос дискутабельный, но фиксация должна быть надежной).
• Сроки иммобилизации варьируют от 4 до 12 недель в зависимости от локализации перелома (ладьевидная кость требует длительной фиксации).
• Обязателен рентгенологический или КТ-контроль в процессе лечения.

Хирургическое лечение:
Показано при переломах со смещением, нестабильных повреждениях, переломах проксимального полюса ладьевидной кости, а также при ложных суставах и несращениях.

• Остеосинтез: Фиксация отломков компрессионными винтами (открытым или чрескожным методом) или спицами Киршнера.
• Костная пластика: При ложных суставах и дефектах костной ткани выполняется пересадка трансплантатов (аутокость из лучевой или подвздошной кости). В сложных случаях применяются кровоснабжаемые васкуляризированные трансплантаты.
• Удаление фрагментов: При раздробленных переломах мелких костей (например, гороховидной или крючка крючковидной) возможно удаление поврежденного фрагмента.

Медикаментозная поддержка:
Включает периоперационную антибиотикопрофилактику и адекватное обезболивание с использованием мультимодальной анальгезии (НПВП, парацетамол).

Медицинская реабилитация

Восстановительное лечение начинается с момента травмы и продолжается до полного возвращения функций. Используется мультидисциплинарный подход.

1. Период иммобилизации: Упражнения для свободных суставов, изометрическая гимнастика, профилактика отеков, идеомоторные тренировки.
2. Ранний постиммобилизационный период: Разработка движений, пассивная и активная механотерапия, физиотерапия (магнитотерапия, ультразвук, теплолечение), массаж.
3. Поздний восстановительный период: Силовые упражнения, тренировка координации и мелкой моторики, эрготерапия (восстановление бытовых навыков).

Современные методики включают использование роботизированной механотерапии и тренажеров с биологической обратной связью.

Профилактика Переломов и ложных суставов костей запястья

Специфической профилактики переломов запястья не существует, однако риск можно снизить следующими мерами:

• Соблюдение техники безопасности на производстве и в быту.
• Использование защитной экипировки (специальные щитки на запястья) при занятиях травмоопасными видами спорта (сноубординг, роликовые коньки).
• Профилактика остеопороза и падений у пожилых людей.

Организация медицинской помощи

Первичная диагностика проводится на амбулаторном этапе врачом-травматологом-ортопедом. Госпитализация показана пациентам, нуждающимся в оперативном лечении (репозиция, металлоостеосинтез, костная пластика). Выписка осуществляется при стабилизации состояния, купировании болевого синдрома и отсутствии инфекционных осложнений с рекомендациями по дальнейшему амбулаторному наблюдению и реабилитации.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для оценки эффективности оказания помощи используются следующие индикаторы:

1. Выполнение осмотра специалистом.
2. Своевременное проведение лучевой диагностики (рентген в необходимых проекциях, КТ при смещении, МРТ при неясной картине).
3. Адекватная иммобилизация при консервативном ведении.
4. Проведение хирургического вмешательства при наличии прямых показаний (смещение, нестабильность, псевдоартроз).
5. Назначение и проведение этапной медицинской реабилитации.