Патологические переломы, осложняющие остеопороз клинические рекомендации

Введение – определение заболевания

Патологический перелом на фоне остеопороза представляет собой нарушение целостности кости, возникающее при воздействии минимальной травмирующей силы (низкоэнергетическая травма) или спонтанно. В клинической практике такие повреждения часто называют «хрупкими переломами» (fragility fractures). Они происходят при нагрузках, которые здоровая костная ткань способна выдержать без последствий — например, при падении с высоты собственного роста, резком движении, кашле или чихании.

Остеопороз — это системное метаболическое заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани. Это приводит к снижению прочности кости и, как следствие, к повышенному риску переломов. Ключевыми маркерами тяжелого остеопороза считаются переломы проксимального отдела бедренной кости, тел позвонков, дистального отдела лучевой кости и проксимального отдела плечевой кости.

Этиология и патогенез

В основе патогенеза лежит дисбаланс процессов костного ремоделирования: резорбция (разрушение) кости преобладает над костеобразованием. Важно понимать, что риск перелома определяется не только снижением минеральной плотности кости (МПК), но и ухудшением её качества. Нарушение микроархитектоники трабекул, накопление микроповреждений и увеличение пористости кортикального слоя снижают механическую прочность скелета даже при умеренном снижении костной массы.

Факторы риска делятся на внутренние и внешние:

• Внутренние факторы: Пожилой возраст, женский пол (постменопауза), генетическая предрасположенность, низкий индекс массы тела, сопутствующие хронические заболевания (сахарный диабет, ревматоидный артрит), прием медикаментов (глюкокортикоиды, ингибиторы протонной помпы, антидепрессанты). Также сюда относятся причины, повышающие риск падений: саркопения, нарушение зрения, вестибулярные расстройства.
• Внешние факторы: Условия быта (плохое освещение, скользкие полы), отсутствие вспомогательных средств передвижения.

Эпидемиология

Остеопороз и связанные с ним переломы являются глобальной проблемой здравоохранения. Ежегодно в мире регистрируются миллионы случаев таких травм. Статистика показывает, что количество госпитализаций по поводу остеопоротических переломов у женщин старше 55 лет превышает число госпитализаций по поводу инфаркта миокарда, инсульта и рака молочной железы вместе взятых.

Несмотря на распространенное мнение, что это «женская болезнь», значительная доля переломов приходится на мужчин (до трети всех случаев). В связи с увеличением продолжительности жизни населения прогнозируется «цунами переломов», особенно проксимального отдела бедра и тел позвонков, что повлечет за собой колоссальную нагрузку на системы здравоохранения.

Особенности кодирования по МКБ

В Международной классификации болезней (МКБ-10) патологические переломы при остеопорозе кодируются в рубрике M80.

• M80.0 — Постменопаузный остеопороз с патологическим переломом.
• M80.1 — Остеопороз с патологическим переломом после удаления яичников.
• M80.2 — Остеопороз с патологическим переломом, вызванный обездвиженностью.
• M80.4 — Лекарственный остеопороз с патологическим переломом.
• M80.5 — Идиопатический остеопороз с патологическим переломом.
• M80.8 — Другой остеопороз с патологическим переломом.
• M80.9 — Остеопороз с патологическим переломом неуточненный.

Классификация заболевания или состояния

Для описания переломов используются стандартные травматологические классификации, адаптированные под локализацию:

• Проксимальный отдел бедра: Внутрикапсульные (переломы шейки бедра) и внекапсульные (вертельные). Используются классификации Pauwels, Garden и AO/OTA.
• Проксимальный отдел плеча: Классификация Neer (по количеству фрагментов и смещению) и AO/ASIF.
• Тела позвонков: Классифицируются по степени снижения высоты тела позвонка (I, II, III степени компрессии).
• Дистальный метаэпифиз лучевой кости: Деление на стабильные и нестабильные переломы, внутрисуставные и внесуставные (классификация AO).

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления зависят от локализации повреждения:

1. Перелом проксимального отдела бедра: Резкая боль в паху, укорочение конечности, наружная ротация стопы, симптом «прилипшей пятки» (невозможность поднять прямую ногу).
2. Перелом тел позвонков: Часто протекает бессимптомно или маскируется под «остеохондроз». Острая боль возникает при подъеме тяжести или резком движении. Хронические признаки: снижение роста (на 2–4 см и более), формирование грудного кифоза («горб вдовы»), появление кожных складок на боках («симптом елки»).
3. Перелом проксимального отдела плеча: Боль, отек, гематома, ограничение подвижности плечевого сустава. При остеопорозе часто наблюдаются вколоченные переломы с минимальным смещением.
4. Перелом лучевой кости («в типичном месте»): Штыкообразная деформация запястья, отек, болезненность при пальпации и движениях кистью.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностический алгоритм включает сбор анамнеза (выявление факторов риска и низкоэнергетического характера травмы) и инструментальные методы.

Инструментальная диагностика:

• Рентгенография: Метод первой линии для визуализации перелома.
• МРТ/КТ: Применяются при сомнительных результатах рентгена (например, при скрытых переломах шейки бедра или для оценки отека костного мозга в позвонках) и для предоперационного планирования.
• Денситометрия (DXA): «Золотой стандарт» определения МПК (Т-критерий). Однако наличие низкоэнергетического перелома крупных костей у пожилых людей позволяет клинически диагностировать тяжелый остеопороз даже без денситометрии.

Лабораторная диагностика:
Направлена на исключение вторичных причин остеопороза (миелома, гиперпаратиреоз, остеомаляция). Обязательный минимум: общий анализ крови, общий кальций, креатинин (СКФ), щелочная фосфатаза. Дополнительно: 25(OH)D, ПТГ, маркеры костного обмена (CTX, P1NP) для мониторинга терапии.

Лечение заболевания

Лечение должно быть мультидисциплинарным (травматолог-ортопед, эндокринолог/ревматолог, гериатр) и включать хирургические методы, медикаментозную терапию и немедикаментозные меры.

Хирургическое лечение:

• Бедро: Операция (остеосинтез или эндопротезирование) должна быть выполнена в кратчайшие сроки (желательно в первые 48 часов) для снижения летальности.
• Позвоночник: Преимущественно консервативное. Вертебропластика/кифопластика применяются ограниченно при неэффективности консервативного лечения и выраженном болевом синдроме.
• Плечо и луч: Консервативное лечение часто эффективно при стабильных переломах. При нестабильности — остеосинтез с учетом низкого качества кости (угловая стабильность винтов).

Фармакотерапия остеопороза:
Начинается незамедлительно и продолжается длительно.

1. Базисная терапия: Препараты кальция и витамина D (колекальциферол или активные метаболиты, например, альфакальцидол). Необходимы для консолидации перелома.
2. Патогенетическая терапия:
   • Антирезорбтивные препараты: Бисфосфонаты (золедроновая кислота) и деносумаб. Тормозят разрушение кости.
   • Анаболические препараты: Терипаратид. Стимулируют образование новой костной ткани. Показаны при тяжелом течении и множественных переломах.

Важно: Медикаментозное лечение остеопороза не препятствует сращению переломов.

Медицинская реабилитация

Реабилитационные мероприятия начинаются в раннем послеоперационном периоде или сразу после иммобилизации.

• Цели: Профилактика гипостатических осложнений (пневмония, пролежни, тромбозы), восстановление подвижности и самообслуживания.
• Методы: ЛФК (дыхательная гимнастика, изометрические упражнения), ранняя вертикализация, обучение ходьбе с опорой, эрготерапия.
• Особенности при переломах позвонков: Использование ортезов (корсетов) для разгрузки и уменьшения боли, исключение осевых нагрузок и сгибания, формирование мышечного корсета спины.

Профилактика Патологических переломов, осложняющих остеопороз

1. Первичная профилактика: Здоровый образ жизни, адекватное потребление кальция и витамина D, физическая активность, отказ от курения.
2. Вторичная профилактика: Направлена на предотвращение повторных переломов («каскад переломов»). Включает пожизненный контроль и лечение остеопороза.
3. Профилактика падений: Коррекция зрения, использование трости/ходунков, создание безопасной среды в доме (устранение порогов, ковров), лечение головокружений и астении.

Организация медицинской помощи

Ключевым аспектом является маршрутизация пациентов. Подозрение на перелом шейки бедра требует экстренной госпитализации в травматологический стационар. Концепция служб профилактики повторных переломов (Fracture Liaison Service) подразумевает, что любой пациент старше 50 лет с низкоэнергетическим переломом должен быть автоматически направлен на обследование и лечение остеопороза для предотвращения будущих травм.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для оценки эффективности оказания помощи используются следующие индикаторы:

• Своевременность выполнения диагностических процедур (рентген, КТ/МРТ при необходимости).
• Проведение операции при переломе проксимального отдела бедра в течение 48 часов после поступления.
• Назначение профилактики венозных тромбоэмболических осложнений.
• Назначение базисной терапии (кальций + витамин D) и старт патогенетической терапии остеопороза (бисфосфонаты и др.) перед выпиской или в раннем периоде.
• Оценка риска повторных падений и проведение реабилитационных мероприятий.
• Мониторинг эффективности лечения (лабораторный контроль и денситометрия в динамике).