Ожоги термические химические солнечные клинические рекомендации

Введение

Ожоги представляют собой распространенную и потенциально опасную травму, возникающую в результате воздействия тепла, химических веществ, электрического тока или радиации. Эти повреждения характеризуются поражением кожных покровов и подлежащих тканей, и могут варьироваться по степени тяжести от незначительных поверхностных повреждений до глубоких, жизнеугрожающих состояний. Понимание этиологии, патогенеза, методов диагностики и современных подходов к лечению ожогов является критически важным для медицинских работников, стремящихся обеспечить оптимальную помощь пациентам с данной травмой. В данном обзоре представлены ключевые аспекты термических и химических ожогов, включая ожоги дыхательных путей и солнечные ожоги, с акцентом на современные клинические рекомендации и принципы оказания медицинской помощи.

Этиология и патогенез

Ожоги классифицируются в зависимости от этиологического фактора, вызывавшего повреждение:

• Термические ожоги: Самая распространенная категория, возникающая при контакте с пламенем, горячими жидкостями (ошпаривание), паром, раскаленными предметами. Механизм повреждения связан с передачей тепла тканям, что приводит к денатурации белков и клеточной гибели.
• Химические ожоги: Вызываются воздействием агрессивных химических веществ, таких как кислоты, щелочи, органические растворители и другие. Патогенез химических ожогов отличается от термических и характеризуется коагуляционным или колликвационным некрозом тканей, в зависимости от типа химического агента. Глубина и тяжесть химического ожога зависят от концентрации, объема и продолжительности воздействия химического вещества, а также от его способности проникать в ткани.
• Электрические ожоги: Возникают в результате воздействия электрического тока. Тяжесть поражения зависит от напряжения и силы тока, пути прохождения тока через тело и продолжительности контакта. Электротравма может вызывать как местные повреждения (электроожоги), так и общие нарушения, включая поражение сердечно-сосудистой и нервной систем.
• Лучевые ожоги: Являются следствием воздействия ионизирующего излучения (например, при лучевой терапии) или ультрафиолетового излучения (солнечные ожоги). Патогенез лучевых ожогов связан с прямым повреждением ДНК клеток и образованием свободных радикалов.

В патогенезе ожоговой травмы выделяют несколько зон повреждения:

• Зона некроза (коагуляции): Центральная зона, где клетки погибают непосредственно под воздействием повреждающего агента.
• Зона стаза: Окружающая зона, характеризующаяся нарушением микроциркуляции, воспалением и потенциальной обратимостью повреждения при адекватном лечении.
• Зона гиперемии: Периферическая зона с минимальными повреждениями, характеризующаяся расширением сосудов и воспалительной реакцией.

При обширных ожогах развивается системная воспалительная реакция, приводящая к ожоговой болезни, которая включает фазы ожогового шока, острой ожоговой токсемии, септикотоксемии и реконвалесценции. Ингаляционная травма, часто сопутствующая термическим ожогам, усугубляет тяжесть состояния, вызывая повреждение дыхательных путей и легких как термическими, так и токсико-химическими факторами.

Эпидемиология

Ожоговый травматизм представляет собой значимую медико-социальную проблему в мировом масштабе. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно в мире от ожогов погибает около 180 000 человек. В России, несмотря на тенденцию к снижению общей заболеваемости, ожоги остаются распространенной травмой, занимая значительное место в структуре травматизма. Ежегодно за медицинской помощью обращаются сотни тысяч россиян, включая значительное количество детей. Дети в возрасте до 5 лет и взрослые трудоспособного возраста (21-50 лет) составляют наиболее уязвимые группы населения. Чаще всего встречаются поверхностные ожоги, однако значительная часть пострадавших нуждается в стационарном лечении, особенно при глубоких и обширных поражениях. Ингаляционная травма осложняет течение ожогов у значительной доли госпитализированных пациентов, особенно при ожогах пламенем.

МКБ-10

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), ожоги кодируются в рубриках T20-T32:

• T20-T25: Термические и химические ожоги наружных поверхностей тела, уточненные по локализации (голова и шея, туловище, верхние и нижние конечности, запястье и кисть, голеностопный сустав и стопа). Каждая рубрика подразделяется по степени ожога (I, II, III степень и неуточненная степень) и этиологии (термический или химический).
• T27: Ожоги дыхательных путей (термические и химические), включая гортань, трахею и легкие, с подразделением по этиологии (термический или химический) и локализации.
• T29-T32: Термические и химические ожоги множественной и неуточненной локализации, классифицированные по площади пораженной поверхности тела (менее 10%, 10-19%, 20-29% и т.д. до 90% и более).
• L55: Солнечный ожог, подразделяющийся по степени (I, II, III степень и неуточненный).
• T95: Последствия термических и химических ожогов и отморожений, классифицированные по локализации и площади поражения.

Данная классификация позволяет стандартизировать кодирование ожогов для статистического учета, эпидемиологического анализа и клинической практики.

Классификация заболевания или состояния

Ожоги классифицируются по различным критериям, включая глубину поражения и площадь ожоговой поверхности.

Классификация по глубине поражения кожи:

• I степень (эпидермальные, поверхностные): Повреждение ограничивается эпидермисом. Характеризуется гиперемией, отеком и болезненностью. Заживление происходит самостоятельно в течение нескольких дней без образования рубцов.
• II степень (дермальные, "пограничные"): Повреждение распространяется на сосочковый слой дермы. Клинически проявляется образованием пузырей с серозным содержимым, выраженной болезненностью и отеком. Заживление происходит за счет эпителизации из сохранившихся дериватов кожи в течение 2-3 недель. Возможна временная пигментация кожи.
• III степень (глубокие): Поражение всех слоев кожи, включая подкожно-жировую клетчатку, а в тяжелых случаях - мышцы, фасции и кости. Характеризуется формированием плотного струпа, нарушением болевой чувствительности. Самостоятельное заживление невозможно, требуется хирургическое лечение и кожная пластика. После заживления всегда формируются рубцы.

Классификация по площади ожогового поражения кожи:

Площадь ожога выражается в процентах от общей поверхности тела (% п.т.). Для ориентировочной оценки площади ожогов у взрослых используется "правило девяток" (каждая часть тела – голова и шея, передняя поверхность туловища, задняя поверхность туловища, каждая верхняя конечность, каждая нижняя конечность – составляет примерно 9% п.т., промежность – 1%). У детей площадь ожогов точнее оценивают по диаграмме Лунда-Браудера, учитывающей возрастные пропорции тела. "Правило ладони" (площадь ладони составляет примерно 1% п.т.) применяется для оценки небольших и разбросанных ожогов.

Классификация ожоговой болезни по периодам:

• Ожоговый шок: Первые 72 часа после травмы, характеризуется гиповолемией, гемоконцентрацией, нарушениями гемодинамики и микроциркуляции.
• Острая ожоговая токсемия: 3-10 сутки, обусловлена эндогенной интоксикацией продуктами распада тканей.
• Септикотоксемия: С 5-11 суток до заживления ран, связана с развитием инфекционных осложнений и метаболическими нарушениями.
• Реконвалесценция: Период восстановления после заживления ран, продолжается несколько месяцев.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина ожогового поражения включает местные и общие проявления.

Местные проявления: зависят от глубины и площади ожога. Поверхностные ожоги характеризуются болью, покраснением, отеком, возможны пузыри. Глубокие ожоги могут быть менее болезненными из-за повреждения нервных окончаний, струп может быть сухим, белесоватым или коричневым.

Общие проявления: развиваются при обширных ожогах и соответствуют стадиям ожоговой болезни. Ожоговый шок проявляется возбуждением или заторможенностью, бледностью кожи, тахикардией, снижением артериального давления, олигурией. Токсемия и септикотоксемия характеризуются лихорадкой, интоксикацией, нарушениями сознания, дисфункцией органов и систем. Ингаляционная травма проявляется одышкой, кашлем, осиплостью голоса, наличием копоти в мокроте и ротоглотке.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика ожогов основывается на:

• Анамнезе: Уточнение обстоятельств травмы, этиологического фактора, времени воздействия.
• Физикальном обследовании: Визуальная оценка ожоговых ран, определение локализации, площади и глубины ожога. Используются "правило девяток", "правило ладони", диаграмма Лунда-Браудера. Глубину ожога определяют по клиническим признакам (наличие пузырей, цвет кожи, чувствительность).
• Лабораторные исследования: Общий анализ крови (гемоконцентрация, лейкоцитоз), биохимический анализ крови (электролиты, креатинин, глюкоза, общий белок), коагулограмма, анализ газов крови (при шоке и дыхательной недостаточности), карбоксигемоглобин (при подозрении на отравление угарным газом), бактериологическое исследование раневого отделяемого (при подозрении на инфекцию).
• Инструментальные исследования: ЭКГ (для оценки сердечной деятельности, особенно при электроожогах), рентгенография органов грудной клетки (при ингаляционной травме и подозрении на пневмонию), бронхоскопия (для прямой визуализации и оценки состояния дыхательных путей при ингаляционной травме).

Лечение заболевания

Лечение ожогов является комплексным и многоэтапным процессом, направленным на:

• Купирование ожогового шока: Инфузионная терапия (кристаллоиды, коллоиды), обезболивание, респираторная поддержка при необходимости. Расчет объема инфузии проводится по формуле Паркланда.
• Системное лечение: Инфузионная терапия для поддержания волемии и перфузии органов, обезболивание (ступенчатая анальгезия, опиоиды, НПВС, седация), нутритивная поддержка (раннее энтеральное питание, при необходимости парентеральное питание, высокое содержание белка и калорий), профилактика и лечение инфекционных осложнений (местная антисептика, системная антибиотикотерапия по показаниям), профилактика тромбоэмболических осложнений (антикоагулянты), профилактика стрессовых язв ЖКТ (ингибиторы протонной помпы или H2-блокаторы).
• Местное лечение: Туалет ожоговой раны (очищение от загрязнений и некротических тканей), наложение повязок (марлевые повязки с антисептиками, современные раневые покрытия, создающие влажную раневую среду), применение местных антимикробных препаратов (антисептики, мази с антибиотиками), удаление ожоговых пузырей. При глубоких ожогах – хирургическая некрэктомия (иссечение некротических тканей) и кожная пластика (аутодермопластика расщепленными или полнослойными кожными трансплантатами, при необходимости – другие виды пластики). Возможно применение физиотерапевтических методов (вакуумная терапия, ультразвуковая обработка, УФО).

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация начинается с первых дней госпитализации и продолжается после выписки. Целью реабилитации является восстановление функциональных возможностей, предотвращение и лечение послеожоговых рубцов и контрактур, психологическая адаптация пациента.

Методы медицинской реабилитации:

• Лечебная физкультура (ЛФК) и кинезиотерапия: Ранняя мобилизация, пассивные и активные упражнения для восстановления объема движений в суставах, силы мышц.
• Физиотерапия: Электрофорез, фонофорез, магнитотерапия, лазеротерапия для стимуляции регенерации тканей, уменьшения отека и боли.
• Компрессионная терапия: Ношение компрессионного трикотажа для профилактики и лечения гипертрофических рубцов.
• Массаж и мануальная терапия: Улучшение кровообращения, уменьшение рубцовых контрактур.
• Психологическая реабилитация: Психологическая поддержка, психотерапия для преодоления психологических последствий травмы, социальной адаптации.
• Санаторно-курортное лечение: Бальнеотерапия, грязелечение, климатотерапия в период реконвалесценции.

Профилактика Ожогов термических химических солнечных

Профилактика ожогов включает в себя комплекс мер, направленных на устранение или минимизацию факторов риска:

• Пожарная безопасность: Соблюдение правил пожарной безопасности в быту и на производстве, установка пожарных извещателей, наличие огнетушителей.
• Предотвращение ожогов горячими жидкостями: Осторожное обращение с горячими жидкостями, использование защитных ограждений для плит и нагревательных приборов, контроль температуры воды в ванной, особенно при наличии маленьких детей.
• Электробезопасность: Соблюдение правил электробезопасности, использование исправных электроприборов, защита электрических розеток, особенно в домах с детьми.
• Безопасность при работе с химическими веществами: Использование средств индивидуальной защиты (перчатки, очки, защитная одежда) при работе с агрессивными химическими веществами, соблюдение инструкций по безопасному обращению и хранению химических веществ.
• Защита от солнечных ожогов: Использование солнцезащитных кремов, ношение защитной одежды и головных уборов в солнечную погоду, ограничение времени пребывания на солнце в пиковые часы.

Организация медицинской помощи

Оказание медицинской помощи при ожогах осуществляется на различных уровнях:

• Догоспитальный этап: Первая помощь на месте происшествия, обезболивание, наложение асептической повязки, вызов скорой медицинской помощи, транспортировка в медицинское учреждение.
• Первичная медико-санитарная помощь: Оказание помощи при поверхностных ожогах в амбулаторных условиях, диспансерное наблюдение и реабилитация.
• Специализированная медицинская помощь: Оказание помощи при умеренных и тяжелых ожогах в ожоговых отделениях и центрах, включающее консервативное и хирургическое лечение, интенсивную терапию и реабилитацию.
• Высокотехнологичная медицинская помощь: Оказание помощи при крайне тяжелых и обширных ожогах, требующих применения высокотехнологичных методов лечения, в ожоговых центрах, в том числе федерального уровня.

Организация медицинской помощи должна обеспечивать своевременную и адекватную помощь пациентам с ожогами на каждом этапе, включая медицинскую эвакуацию в специализированные центры при наличии показаний.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при ожогах включают:

• Выполнение назначения анальгетиков: Адекватное обезболивание в соответствии с клиническими рекомендациями.
• Проведение хирургической обработки раны или инфицированной ткани: Своевременное и адекватное очищение раны от некротических тканей.
• Наложение повязки при ожогах с использованием современных перевязочных материалов: Применение оптимальных перевязочных средств в зависимости от типа и стадии раны.
• Выполнение исследования уровня гемоглобина в крови в динамике при ожоговом шоке: Мониторинг гемоконцентрации и адекватности инфузионной терапии.
• Мониторирование жизненных функций и параметров при обширных ожогах и ожоговом шоке: Контроль гемодинамики, дыхания и других жизненно важных показателей.
• Расчет объема инфузионной терапии и ее проведение при ожоговом шоке: Адекватная регидратация и поддержание перфузии органов.
• Проведение бронхоскопии при ингаляционной травме: Своевременная диагностика и оценка тяжести поражения дыхательных путей.
• Проведение ингаляторной терапии при ингаляционной травме: Обеспечение адекватной респираторной поддержки.
• Проведение терапии ингибиторами протонного насоса или блокаторами H2-гистаминовых рецепторов при риске эрозивно-язвенных поражений ЖКТ: Профилактика стрессовых язв.
• Проведение некротомии при циркулярных ожогах: Своевременное устранение сдавления тканей и восстановление кровообращения.