Отравления производным амфетамина клинические рекомендации

Введение

Острое отравление психотропными препаратами представляет собой химическую травму, возникающую в результате воздействия токсических доз наркотических средств или психоактивных веществ (ПАВ) на организм. Это состояние характеризуется нарушением жизненно важных функций и требует немедленной медицинской помощи. К числу распространенных ПАВ, вызывающих острые отравления, относятся амфетамины, метамфетамины, синтетические катиноны и прекурсоры гамма-оксимасляной кислоты (ГОМК). В контексте современной наркологии, понимание механизмов развития, клинических проявлений и подходов к лечению данных отравлений имеет первостепенное значение для медицинских работников.

Этиология и патогенез

Основными причинами острых отравлений психотропными препаратами являются рекреационное употребление с целью достижения эйфории или изменения сознания. Реже встречаются случаи случайного отравления, например, в результате непреднамеренного приема лекарственных средств детьми или ошибочного употребления химических веществ, а также криминальные отравления.

Патогенез отравлений разнообразен и зависит от конкретного вещества.

Амфетамины и метамфетамины действуют преимущественно за счет высвобождения катехоламинов, включая дофамин, норадреналин и серотонин, из пресинаптических окончаний нейронов. Это приводит к гиперадренергическому состоянию, стимулируя адренорецепторы, дофаминовые и серотониновые рецепторы в центральной и периферической нервной системе. Механизмы включают как усиление высвобождения нейромедиаторов, так и ингибирование их обратного захвата.

Синтетические катиноны, такие как α-PVP и мефедрон, также являются стимуляторами ЦНС, механизм действия которых связан с ингибированием обратного захвата дофамина и норадреналина, повышая их концентрацию в синаптической щели.

Прекурсоры ГОМК, такие как 1,4-бутандиол (1,4-БД) и гамма-бутиролактон (ГБЛ), метаболизируются в организме до ГОМК, которая является агонистом ГАМК-рецепторов, особенно ГАМК_B. ГОМК оказывает угнетающее действие на ЦНС, вызывая седативный, снотворный и анестезирующий эффекты.

Эпидемиология

Эпидемиологическая ситуация в сфере отравлений психотропными веществами характеризуется динамичностью и появлением новых психоактивных веществ, так называемых "дизайнерских наркотиков". С начала 2000-х годов отмечается значительный рост числа новых наркотических веществ, среди которых лидируют синтетические каннабиноиды, синтетические катиноны и фенилэтиламины. Распространение синтетических катинонов, продаваемых под видом "солей для ванн", стало серьезной проблемой общественного здравоохранения. Сочетанное употребление нескольких ПАВ, включая ГОМК с синтетическими катинонами, амфетаминами и каннабиноидами, является распространенным явлением и утяжеляет клиническую картину отравлений.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) острые отравления психотропными веществами кодируются следующим образом:

• T40.6 - Отравление другими и неуточненными наркотиками
• T40.9 - Отравление другими и неуточненными психодислептиками [галлюциногенами]

Выбор кода зависит от конкретного вещества, вызвавшего отравление, и преобладающей клинической картины.

Классификация заболевания или состояния

Острые отравления психотропными веществами классифицируются по степени тяжести, основанной на клинической картине. В клинической токсикологии общепринятой является классификация, предложенная Европейской ассоциацией клинических токсикологических центров и токсикологов-клиницистов, которая оценивает тяжесть отравления исключительно на основе выраженности клинических симптомов, а не на количестве принятого вещества или его концентрации в крови. Выделяют легкую, среднюю и тяжелую степени отравления, каждая из которых характеризуется определенным набором симптомов и требует соответствующего лечебного подхода.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина острых отравлений психотропными веществами варьирует в зависимости от типа вещества, дозы, пути введения и индивидуальных особенностей организма.

Отравление амфетаминами и метамфетаминами характеризуется преобладанием симптомов со стороны сердечно-сосудистой и центральной нервной систем. К ним относятся:

• Сердечно-сосудистые нарушения: артериальная гипертензия, тахикардия, различные нарушения ритма сердца (экстрасистолия, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков), ишемия миокарда.
• Нарушения ЦНС: психомоторное возбуждение, эйфория, анорексия, бруксизм, хореоатетоидные движения, головная боль, гиперрефлексия, галлюцинации, параноидальный психоз, судороги.
• Другие симптомы: повышенное потоотделение, мидриаз, тошнота, тахипноэ, тремор.

В тяжелых случаях могут развиться серьезные осложнения, такие как острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), ишемический колит, рабдомиолиз, внутримозговое кровоизлияние. Лабораторные отклонения могут включать повышение уровня креатинфосфокиназы (КФК), гипергликемию, гипонатриемию, лейкоцитоз, повышение уровня печеночных ферментов, миоглобинурию.

Отравление синтетическими катинонами также проявляется разнообразной клинической картиной, включающей:

• Психомоторное возбуждение и галлюцинации: дезориентация, тревога, агрессия, панические атаки, зрительные и слуховые галлюцинации, бред.
• Сердечно-сосудистые нарушения: тахикардия, сердцебиение, боль в груди, гипертензия, миокардит, сердечная недостаточность.
• Нарушения ЦНС: бессонница, тремор, судороги, гипертермия, мидриаз, нечеткость зрения, головная боль и головокружение, в редких случаях - симптомы, напоминающие болезнь Паркинсона.
• Другие симптомы: тошнота, рвота, боли в животе, обильное потоотделение, сухость во рту, гипонатриемия, гиперкалиемия, метаболический ацидоз.

Хроническое употребление катинонов может привести к развитию депрессии, психозов, нарушений памяти, сердечно-сосудистых заболеваний и печеночной недостаточности.

Отравление прекурсорами ГОМК имеет характерную клиническую картину, которая может включать:

• Угнетение ЦНС: атаксия, спутанность сознания, сонливость, кома. Коматозное состояние может сменяться периодами психомоторного возбуждения ("sleep and fight").
• Вегетативные нарушения: суженные зрачки (миоз), брадикардия, гипотермия, рвота.
• Дыхательные нарушения: угнетение дыхания, апноэ.
• Судороги.

Тяжесть отравления ГОМК варьирует от легкого опьянения, сходного с алкогольным, до глубокой комы и летального исхода. Кома при отравлении ГОМК может быть поверхностной или глубокой и характеризоваться различными степенями угнетения рефлексов и витальных функций. Осложнениями токсикогенной стадии могут быть острая сердечная и дыхательная недостаточность, судорожный синдром, аспирационный синдром, интоксикационный делирий.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика острых отравлений психотропными веществами основывается на комплексе данных, включающем:

• Анамнез и жалобы: сбор информации о возможном употреблении ПАВ, обстоятельствах отравления, времени и дозе принятого вещества. Важную роль играет осмотр места происшествия на предмет наличия упаковок, шприцов и других вещественных доказательств.
• Физикальное обследование: оценка общего состояния, уровня сознания (шкала комы Глазго), степени возбуждения или седации (шкала RASS), состояния кожных покровов и слизистых, размера зрачков, частоты дыхания, пульса, артериального давления.
• Лабораторная диагностика:
  • Иммунохроматографический анализ (ИХА) мочи: экспресс-тест для качественного определения наличия основных групп наркотических и психотропных веществ (амфетаминов, метамфетаминов, катинонов, опиатов, каннабиноидов и др.). Положительные результаты требуют подтверждения более точными методами.
  • Химико-токсикологическое исследование (ХТИ) биологических сред (мочи, крови): газовая хроматография с масс-спектрометрией (ГХ-МС) или высокоэффективная жидкостная хроматография с масс-спектрометрией (ВЭЖХ-МС) - "золотой стандарт" для качественного и количественного определения ПАВ.
  • Общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи: для оценки общего состояния организма, выявления осложнений и сопутствующих заболеваний.
  • Исследование кислотно-основного состояния (КОС) и газов крови: при наличии дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности.
• Инструментальная диагностика:
  • Электрокардиография (ЭКГ): для выявления нарушений ритма и проводимости сердца, ишемических изменений.
  • Мониторинг ЭКГ, АД, ЧСС: для динамического наблюдения за сердечно-сосудистой системой в тяжелых случаях.
  • Рентгенография легких или компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки: для исключения аспирационного синдрома, пневмонии и других легочных осложнений.
  • Рентгенография черепа или КТ головного мозга: при подозрении на черепно-мозговую травму (ЧМТ) или неврологическую патологию.
  • Бронхоскопия: при подозрении на аспирацию желудочного содержимого с диагностической и санационной целью.
• Консультации специалистов: при необходимости - терапевта, невролога, хирурга, нейрохирурга, психиатра-нарколога для дифференциальной диагностики и определения дальнейшей тактики ведения.

Дифференциальная диагностика проводится с ЧМТ, острыми нарушениями мозгового кровообращения, отравлениями другими нейротропными ядами, инфекционными поражениями ЦНС, метаболическими комами, органическими психическими расстройствами.

Лечение заболевания

Лечение острых отравлений психотропными веществами направлено на поддержание жизненно важных функций, купирование психомоторного возбуждения и судорог, ускорение выведения токсиканта из организма и симптоматическую терапию.

1. Восстановление и поддержание жизненно важных функций:

• Обеспечение проходимости дыхательных путей: при нарушениях дыхания - санация ротоглотки, интубация трахеи, искусственная вентиляция легких (ИВЛ) по показаниям.
• Стабилизация гемодинамики: инфузионная терапия кристаллоидными и коллоидными растворами, вазопрессоры при артериальной гипотензии.
• Коррекция водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния.
• Нормализация энергетического обмена: препараты на основе янтарной кислоты (меглюмина натрия сукцинат, инозин+никотинамид+рибофлавин+янтарная кислота).

2. Купирование психомоторного возбуждения и судорог:

• Физическая фиксация: при психомоторном возбуждении для предотвращения самоповреждений и агрессии.
• Медикаментозная терапия:
  • Анксиолитики (бензодиазепины): диазепам, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин для купирования психомоторного возбуждения и судорог.
  • Антипсихотики: галоперидол, дроперидол при выраженном психомоторном возбуждении и галлюцинаторно-бредовых расстройствах.
  • Анестетики (барбитураты): тиопентал натрия при тяжелых судорогах, резистентных к бензодиазепинам.

3. Детоксикационная терапия:

• Инфузионная терапия: увеличение объема циркулирующей крови, форсированный диурез для ускорения выведения токсиканта.
• Промывание желудка через зонд: при пероральном отравлении в первые часы после приема вещества (особенно при подозрении на сочетанное отравление). Противопоказано при угнетении сознания без предварительной интубации трахеи.
• Энтеросорбция: активированный уголь, другие энтеросорбенты для связывания токсиканта в желудочно-кишечном тракте и предотвращения его всасывания. Не эффективна при отравлении препаратами лития.

Медицинская реабилитация

При неосложненном течении острых отравлений психотропными веществами специальная медицинская реабилитация не требуется. Однако пациентам с диагностированной зависимостью от психоактивных веществ показаны услуги по медицинской реабилитации, направленные на лечение и профилактику рецидивов наркотической зависимости.

Профилактика Отравлений производным амфетамина

Первичная профилактика острых отравлений психотропными веществами включает в себя меры по предотвращению немедицинского употребления наркотических средств и психотропных веществ, повышение информированности населения о рисках и последствиях употребления ПАВ, проведение антинаркотической пропаганды, особенно среди молодежи. Для лиц с наркотической зависимостью важным аспектом профилактики является диспансерное наблюдение у врача психиатра-нарколога, направленное на предотвращение рецидивов употребления и связанных с ними отравлений.

Организация медицинской помощи

Пациенты с острыми отравлениями психотропными веществами подлежат госпитализации.

Показания к госпитализации:

• Любая степень тяжести отравления психотропными веществами.
• Наличие осложнений (дыхательная недостаточность, сердечно-сосудистые нарушения, судороги, психозы).
• Подозрение на сочетанное отравление.
• Необходимость проведения интенсивной терапии и детоксикационных мероприятий.

Уровни оказания медицинской помощи:

• Легкая степень отравления: отделение острых отравлений или токсикологические койки в терапевтическом отделении.
• Средняя и тяжелая степень отравления: отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) или центр острых отравлений.

Показания к выписке из стационара:

• Восстановление сознания до ясного.
• Нормализация самостоятельного дыхания и гемодинамики.
• Стабилизация показателей гомеостаза.
• Завершение детоксикационных мероприятий.

Сроки госпитализации зависят от тяжести отравления и наличия осложнений, варьируя от 1-2 дней при легких отравлениях до 10 и более дней в тяжелых осложненных случаях, включая период реабилитации.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критериями оценки качества медицинской помощи пациентам с острыми отравлениями психотропными веществами являются выполнение следующих мероприятий:

1. Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе.
2. Сбор анамнеза и осмотр места происшествия.
3. Первичный осмотр врачом-токсикологом (анестезиологом-реаниматологом) в стационаре в течение 10 минут после поступления.
4. Визуальный осмотр, оценка кожных покровов, слизистых, зрачков.
5. Оценка состояния нервной системы (шкала комы Глазго, наличие тремора, координации).
6. Оценка степени возбуждения/седации (шкала RASS).
7. Оценка дыхательной системы (ЧДД, аускультация, пульсоксиметрия).
8. Оценка сердечно-сосудистой системы (ЧСС, пульс, аускультация, АД).
9. Ежедневный осмотр врачом-токсикологом.
10. Проведение ХТИ биологических сред (мочи).
11. Общий (клинический) анализ крови развернутый.
12. Биохимический анализ крови общетерапевтический.
13. Общий (клинический) анализ мочи.
14. Исследование КОС и газов крови (при наличии дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности).
15. Регистрация ЭКГ.
16. Мониторинг сердечно-сосудистой системы (в тяжелых случаях).
17. Рентгенография легких или КТ органов грудной полости.
18. Рентгенография черепа или КТ головного мозга (при подозрении на ЧМТ).
19. Бронхоскопия (при подозрении на аспирацию).
20. Медицинская эвакуация в специализированное отделение (ОРИТ, центр отравлений).
21. Восстановление проходимости дыхательных путей и стабилизация гемодинамики.
22. ИВЛ (по показаниям).
23. Инфузионная терапия.
24. Фиксация при психомоторном возбуждении.
25. Назначение анксиолитиков и антипсихотиков при психомоторном возбуждении.
26. Проведение инфузионно-детоксикационной терапии.
27. Промывание желудка и энтеросорбция (по показаниям).
28. Услуги по медицинской реабилитации при диагностике синдрома зависимости.
29. Диспансерный прием врача психиатра-нарколога.

Выполнение указанных критериев является важным для обеспечения качественной и своевременной медицинской помощи пациентам с острыми отравлениями психотропными веществами.