Отравления бензодиазепинами клинические рекомендации

Введение

Отравление бензодиазепинами – это патологическое состояние, возникающее в результате приема дозы бензодиазепиновых препаратов, превышающей терапевтическую. Бензодиазепины, широко используемые в медицинской практике благодаря своим анксиолитическим, седативным, снотворным и противосудорожным свойствам, при передозировке могут вызывать угнетение центральной нервной системы (ЦНС), представляющее опасность для жизни. Данное состояние требует своевременной диагностики и адекватного лечения, особенно в случаях тяжелой интоксикации.

Этиология и патогенез

Бензодиазепины воздействуют на ГАМК-ергическую систему мозга, усиливая тормозные процессы в ЦНС. Механизм их действия заключается в связывании со специфическими бензодиазепиновыми рецепторами, которые являются частью ГАМК_А-рецепторного комплекса. Это связывание приводит к увеличению частоты открытия хлорных каналов, гиперполяризации нейрональных мембран и, как следствие, к угнетению нейрональной активности.

Терапевтическое применение бензодиазепинов охватывает широкий спектр состояний, включая тревожные расстройства, бессонницу, эпилепсию и мышечные спазмы. Однако, их доступность и относительно высокая безопасность в терапевтических дозах могут способствовать случайным или преднамеренным передозировкам. Факторами, повышающими риск отравления, являются попытки самолечения, суицидальные намерения, а также сочетание бензодиазепинов с другими депрессантами ЦНС, такими как алкоголь или опиоиды, что значительно потенцирует их угнетающее действие.

Различные бензодиазепины отличаются по продолжительности действия, что обусловлено их фармакокинетическими характеристиками, в частности, периодом полувыведения. Выделяют препараты короткого, средней и длительной продолжительности действия, что влияет на клиническую картину и тактику лечения при отравлении. Липофильные бензодиазепины, быстро проникая через гематоэнцефалический барьер, могут оказывать более быстрое, но менее продолжительное действие по сравнению с водорастворимыми аналогами.

Эпидемиология

Согласно статистическим данным токсикологических центров Российской Федерации, отравления бензодиазепинами составляют значимую долю в структуре острых отравлений, приближаясь к 4%. Чаще всего такие отравления носят преднамеренный характер, являясь следствием суицидальных попыток или неконтролируемого самолечения.

На примере Санкт-Петербурга, данные токсикологического центра за последние годы демонстрируют ежегодную регистрацию десятков случаев отравлений бензодиазепинами. При этом, несмотря на относительно низкую прямую летальность от моноотравлений бензодиазепинами, серьезную проблему представляют собой сочетанные отравления, а также осложнения, возникающие в соматогенной стадии.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) отравления бензодиазепинами кодируются рубрикой T42.4 - Отравление бензодиазепинами. Данный код используется для классификации случаев интоксикации, вызванных любым препаратом из группы бензодиазепинов, включая алпразолам, диазепам, лоразепам, мидазолам, нитразепам, оксазепам, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин и хлордиазепоксид.

Классификация заболевания или состояния

Отравления бензодиазепинами классифицируются по степени тяжести, которая определяется на основе клинических проявлений и, в частности, уровня угнетения сознания. Для оценки тяжести состояния используется шкала степени тяжести отравлений "Poisoning Severity Score" (PSS), разработанная Европейской ассоциацией клинических токсикологических центров и токсикологов-клиницистов. В соответствии с PSS, выделяют легкую, среднюю и тяжелую степени отравления, что определяет тактику ведения пациента и прогноз.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина отравления бензодиазепинами варьируется в зависимости от дозы принятого препарата, индивидуальной чувствительности пациента и наличия сопутствующих веществ. Основными проявлениями являются психотропные и нейротоксические эффекты, обусловленные угнетением ЦНС.

На ранних стадиях отравления могут наблюдаться сонливость, головокружение, атаксия, дизартрия, нарушение координации движений, замедление психомоторных реакций. В некоторых случаях, особенно при приеме определенных препаратов, таких как бромдигидрохлорфенилбензодиазепин, может отмечаться расторможенность и психомоторное возбуждение. Диазепам может вызывать эйфорию на начальном этапе.

По мере углубления интоксикации угнетение сознания прогрессирует от оглушения до сопора и комы. Значительные дозы бензодиазепинов могут привести к дыхательной недостаточности, обусловленной гиповентиляцией, и нарушениям сердечно-сосудистой системы, включая снижение артериального давления и брадикардию. Характерными признаками тяжелого отравления являются арефлексия и мидриаз. Гиповентиляция способствует развитию респираторного ацидоза, усугубляющего сердечно-сосудистые нарушения.

Важно отметить, что клиническая картина может быть атипичной у лиц, злоупотребляющих бензодиазепинами, а также при сочетанных отравлениях. У пожилых пациентов и детей могут наблюдаться парадоксальные реакции, такие как возбуждение и тревога.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика отравления бензодиазепинами основывается на комплексе данных, включающем анамнестические сведения, клиническую картину и результаты лабораторных исследований.

Анамнез и жалобы: Сбор анамнеза направлен на выявление факта приема бензодиазепинов, дозы, времени и пути введения, а также сопутствующих обстоятельств отравления. Пациенты могут предъявлять жалобы на сонливость, головокружение, нарушение координации, нечеткость зрения. Важно учитывать психиатрический анамнез пациента, а также наличие сопутствующих заболеваний и принимаемых лекарственных препаратов.

Физикальное обследование: Объективное обследование включает оценку общего состояния, витальных функций (дыхание, кровообращение, пульсоксиметрия, АД), неврологического статуса (уровень сознания по шкале комы Глазго, зрачковые реакции, рефлексы, мышечный тонус). При осмотре обращают внимание на внешний вид кожных покровов, наличие цианоза, запаха изо рта (например, алкоголя). Аускультация легких и сердечно-сосудистой системы позволяет выявить признаки дыхательной и сердечной недостаточности.

Лабораторная диагностика:

• Иммунохимический анализ мочи (ИХА): Экспресс-метод для качественного определения бензодиазепинов в моче. Положительный результат требует подтверждения более точными методами.
• Газовая хромато-масс-спектрометрия (ГХ-МС) и жидкостная хромато-масс-спектрометрия (ВЭЖХ-МС): Высокочувствительные и специфичные методы для качественного и количественного определения бензодиазепинов и их метаболитов в биологических средах (моча, кровь). Рекомендованы для подтверждения диагноза и выявления сопутствующих веществ.
• Общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, исследование КОС и газов крови: Назначаются для оценки общего состояния пациента, выявления осложнений со стороны внутренних органов, контроля водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния.

Инструментальная диагностика:

• Электрокардиография (ЭКГ): Для исключения кардиальной патологии и выявления нарушений ритма сердца.
• Рентгенография органов грудной клетки или компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки: Для исключения легочной патологии, в том числе аспирационной пневмонии.
• Рентгенография черепа или КТ головного мозга: При подозрении на черепно-мозговую травму или другие неврологические состояния, вызывающие нарушение сознания.
• Бронхоскопия: При подозрении на аспирацию желудочного содержимого.
• УЗИ органов брюшной полости и почек: Для исключения сопутствующей патологии и осложнений.

Дифференциальная диагностика: Важно проводить дифференциальную диагностику с другими состояниями, сопровождающимися нарушением сознания, такими как черепно-мозговая травма, острое нарушение мозгового кровообращения, гипогликемическая кома, инфекционные заболевания ЦНС, печеночная и уремическая кома, а также другие интоксикации. При необходимости привлекаются специалисты смежных профилей (нейрохирург, невролог, инфекционист, оториноларинголог, хирург, терапевт).

Лечение заболевания

Лечение отравления бензодиазепинами направлено на поддержание жизненно важных функций, детоксикацию организма и, при необходимости, применение антидотной терапии. Тактика лечения определяется степенью тяжести отравления.

Общие подходы к терапии: При легких отравлениях может быть достаточно динамического наблюдения и симптоматической терапии. Отравления средней и тяжелой степени требуют неотложной медицинской помощи в условиях стационара, предпочтительно в специализированном токсикологическом центре или отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Скорая медицинская помощь:

• Обеспечение проходимости дыхательных путей и адекватной вентиляции: При нарушениях дыхания – туалет ротоглотки, аспирация содержимого дыхательных путей, использование воздуховодов, ларингеальной маски или интубация трахеи с последующей искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) при необходимости.
• Поддержание гемодинамики: Внутривенное введение инфузионных растворов для коррекции гиповолемии и поддержания артериального давления. Обеспечение венозного доступа.
• Зондовое промывание желудка (ЗПЖ): Эффективно в ранние сроки после приема бензодиазепинов (в течение 1-2 часов) и при отсутствии противопоказаний. Проводится после интубации трахеи при угнетении сознания.
• Энтеросорбция: Применение активированного угля перорально или через зонд для снижения всасывания бензодиазепинов из желудочно-кишечного тракта.
• Оксигенотерапия: Ингаляция увлажненного кислорода для улучшения оксигенации крови.
• Медицинская эвакуация: Транспортировка пациента в стационар, оснащенный для оказания помощи при острых отравлениях.

Стационарное лечение:

• Респираторная поддержка: Продолжение ИВЛ при дыхательной недостаточности. Выбор режима вентиляции и параметров респираторной поддержки осуществляется индивидуально. При восстановлении самостоятельного дыхания – постепенное отлучение от ИВЛ.
• Коррекция гемодинамических нарушений: Инфузионная терапия, при необходимости – вазопрессоры (адреналин, норадреналин, дофамин) при стойкой гипотонии. Контроль водно-электролитного баланса и коррекция нарушений.
• Коррекция нарушений гомеостаза: Коррекция метаболического ацидоза раствором гидрокарбоната натрия. Инфузия препаратов с антигипоксическим и дезинтоксикационным действием (меглюмина натрия сукцинат, препараты янтарной кислоты).
• Детоксикация: Кишечный лаваж для усиления естественной детоксикации. Экстракорпоральные методы детоксикации (плазмаферез, гемосорбция) в тяжелых случаях.

Антидотная терапия: Флумазенил – специфический антагонист бензодиазепиновых рецепторов. Применяется с диагностической и лечебной целью для устранения центральных эффектов бензодиазепинов, восстановления сознания и дыхания. Следует использовать с осторожностью из-за риска провокации судорог и синдрома отмены, особенно у пациентов с зависимостью от бензодиазепинов или сочетанными отравлениями.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация после отравления бензодиазепинами может включать психотерапевтическую помощь и психиатрическую реабилитацию, особенно при наличии депрессии, тревожных расстройств или зависимости от психоактивных веществ. Реабилитационные мероприятия проводятся в условиях психиатрического стационара или психоневрологического диспансера в соответствии с рекомендациями врача-психиатра.

Профилактика Отравлений бензодиазепинами

Профилактика отравлений бензодиазепинами включает первичную, вторичную и третичную профилактику. Первичная профилактика направлена на предотвращение немедицинского употребления бензодиазепинов и информирование населения о рисках передозировки. Вторичная профилактика включает своевременное выявление и лечение психических расстройств, при которых назначаются бензодиазепины, а также контроль за назначением и приемом препаратов. Третичная профилактика, наиболее важная в контексте острых отравлений, направлена на предотвращение повторных интоксикаций у лиц, перенесших отравление. Важным аспектом является выявление наркологической зависимости и направление пациентов на лечение в наркологические учреждения.

Организация медицинской помощи

Госпитализация пациентов с отравлением бензодиазепинами осуществляется в специализированные токсикологические центры или стационары, имеющие в своем составе ОРИТ. При легкой степени отравления возможна госпитализация в отделение острых отравлений или терапевтическое отделение. Тяжелые отравления, особенно с осложнениями, требуют госпитализации в ОРИТ.

Сроки госпитализации зависят от степени тяжести отравления. При легких отравлениях – до 2 дней, при средней тяжести – 3-5 дней, при тяжелых неосложненных – 7-14 дней, при тяжелых осложненных – до 24 дней и более. Критериями выписки из стационара являются восстановление сознания, самостоятельного дыхания и гемодинамики, нормализация показателей гомеостаза.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при отравлении бензодиазепинами включают:

1. Осмотр врачом-токсикологом или анестезиологом-реаниматологом.
2. Определение бензодиазепинов в моче.
3. Исследование кислотно-основного состояния и газов крови.
4. Регистрация ЭКГ.
5. Рентгенография органов грудной клетки (при коме).
6. Рентгенография черепа (при травме головы).
7. Общий клинический анализ крови.
8. Общий анализ мочи.
9. Биохимический анализ крови (общий билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза).
10. УЗИ органов брюшной полости и почек.
11. Консультация врача-психиатра (при необходимости).
12. Проведение инфузионной терапии для коррекции водно-электролитных нарушений (при отсутствии противопоказаний).
13. Введение препаратов с антигипоксическим и антиоксидантным действием (старше 18 лет).
14. Проведение искусственной вентиляции легких (при наличии показаний).