Отравление барбитуратами клинические рекомендации

Введение – определение отравления барбитуратами

Отравление барбитуратами представляет собой острое токсическое состояние, возникающее в результате воздействия производных барбитуровой кислоты на организм. Барбитураты, являясь депрессантами центральной нервной системы (ЦНС), вызывают угнетение ее функций, что в зависимости от дозы и индивидуальной чувствительности может варьироваться от легкой седации до глубокой комы, представляя серьезную угрозу для здоровья и жизни пациента. В токсикологической практике отравление барбитуратами остается актуальной проблемой, требующей своевременной диагностики и комплексного лечения.

Этиология и патогенез

Барбитураты – обширная группа синтетических лекарственных средств, производных барбитуровой кислоты. Механизм их токсического действия обусловлен усилением ингибирующего влияния гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) – основного тормозного нейромедиатора ЦНС. Барбитураты связываются с ГАМК-рецепторами, потенцируя действие ГАМК и увеличивая поток ионов хлора в нейроны, что приводит к гиперполяризации нейрональных мембран и угнетению нейрональной активности. В высоких концентрациях барбитураты способны активировать хлоридные каналы независимо от ГАМК, оказывая прямой угнетающий эффект.

Токсикокинетика барбитуратов характеризуется хорошей абсорбцией из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), особенно в щелочной среде. Скорость и полнота всасывания могут зависеть от принятой дозы, лекарственной формы препарата, наличия пищи в желудке и сопутствующего приема алкоголя. Барбитураты распределяются по всем тканям и органам, проникают через гематоэнцефалический барьер, оказывая выраженное воздействие на ЦНС. Метаболизм барбитуратов происходит в печени с образованием неактивных метаболитов, которые выводятся преимущественно почками. Длительность действия и токсический эффект барбитуратов зависят от их липофильности, степени связывания с белками плазмы, скорости метаболизма и экскреции.

Токсикодинамика отравления барбитуратами обусловлена угнетением функций ЦНС, сердечно-сосудистой и дыхательной систем. На уровне ЦНС барбитураты вызывают дозозависимое угнетение мозгового метаболизма, снижение потребления кислорода головным мозгом (CMRO2), что приводит к нарушению сознания, вплоть до комы. В сердечно-сосудистой системе барбитураты вызывают периферическую вазодилатацию, снижение сократимости миокарда, уменьшение сердечного выброса и артериальную гипотензию. Угнетение дыхательного центра приводит к гиповентиляции, снижению частоты и глубины дыхания, в тяжелых случаях – к апноэ. Длительная кома и гипоксия способствуют развитию трофических расстройств, рабдомиолиза и острого повреждения почек.

Эпидемиология

Несмотря на снижение распространенности барбитуратов в медицинской практике в связи с появлением более безопасных альтернатив, отравления этими препаратами сохраняют свою актуальность. В группу риска входят лица, злоупотребляющие психоактивными веществами (ПАВ), пациенты, длительно принимающие барбитураты по медицинским показаниям, а также лица, совершающие суицидальные попытки. Статистические данные свидетельствуют о том, что отравления барбитуратами хотя и составляют меньшую долю в структуре острых отравлений по сравнению с другими ПАВ, но характеризуются высокой летальностью, особенно при поздней диагностике и несвоевременном начале лечения.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) отравление барбитуратами кодируется в рубрике T42 "Отравление противосудорожными, седативными, снотворными и противопаркинсоническими средствами", а именно:

T42.3 Отравление барбитуратами.

Классификация заболевания или состояния

В клинической токсикологии выделяют несколько классификаций отравлений барбитуратами, основанных на различных критериях:

По клиническим стадиям интоксикации:

• Стадия 1 (стадия "засыпания"): Сонливость, вялость, апатия, замедление реакций, но контакт с пациентом сохранен.
• Стадия 2 (стадия "поверхностной комы"): Потеря сознания, слабая реакция на болевые раздражители, угнетение глотательного и кашлевого рефлексов, нарушения дыхания (западение языка).
• Стадия 3 (стадия "глубокой комы"): Глубокая кома, арефлексия, выраженные нарушения дыхания и кровообращения, угрожающие жизни.
• Стадия 4 (посткоматозное состояние): Постепенное восстановление сознания, астеновегетативный синдром.

По степени тяжести отравления:

• Легкая степень: Не сопровождается потерей сознания, умеренные проявления угнетения ЦНС.
• Средняя степень тяжести: Расстройство сознания до сопора, токсическая энцефалопатия, отсутствие серьезных осложнений.
• Тяжелая степень: Глубокая кома, выраженные нарушения дыхания, кровообращения, высокий риск осложнений.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина отравления барбитуратами характеризуется быстрым развитием симптомов и зависит от дозы принятого препарата, его фармакокинетических свойств и индивидуальной чувствительности организма.

Основные клинические проявления:

• Угнетение ЦНС: Нарушение сознания (оглушение, сопор, кома), замедление психомоторных реакций, дизартрия, атаксия.
• Нарушения дыхания: Брадипноэ, поверхностное дыхание, апноэ, аспирация желудочного содержимого, дыхательная недостаточность.
• Сердечно-сосудистые нарушения: Артериальная гипотензия, тахикардия, снижение сердечного выброса, нарушения ритма сердца.
• Желудочно-кишечные расстройства: Снижение перистальтики кишечника, задержка стула.
• Почечные нарушения: Олигурия, задержка мочи, острое повреждение почек (при рабдомиолизе).
• Трофические расстройства: Буллезный дерматит, пролежни, синдром длительного сдавления (позиционный рабдомиолиз).

Тяжесть отравления определяется глубиной угнетения сознания, выраженностью дыхательных и сердечно-сосудистых нарушений, а также наличием осложнений. Осложнения могут развиваться как в токсикогенной стадии (угнетение дыхания, аспирация), так и в соматогенной стадии (пневмония, токсическая энцефалопатия, миоренальный синдром).

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика отравления барбитуратами основывается на комплексе данных, включающих:

• Анамнез: Сбор анамнестических данных о возможном приеме барбитуратов (лекарственные препараты, суицидальные попытки, злоупотребление ПАВ), времени приема, дозе, пути введения. Важно учитывать наличие сопутствующих заболеваний и принимаемых лекарственных средств.
• Физикальное обследование: Оценка уровня сознания по шкале комы Глазго (ШКГ), оценка дыхания (частота, глубина, тип дыхания, аускультация легких, пульсоксиметрия), сердечно-сосудистой системы (ЧСС, АД, пульс, ЭКГ), неврологический статус (зрачковые реакции, рефлексы, мышечный тонус). Осмотр кожных покровов на наличие трофических расстройств, следов инъекций. Оценка запаха выдыхаемого воздуха (для исключения сопутствующего отравления этанолом).
• Лабораторная диагностика:
  • Химико-токсикологическое исследование (ХТИ): Качественное и количественное определение барбитуратов в крови, моче, желудочном содержимом. Используются иммунохимические методы, газовая хроматография-масс-спектрометрия (ГХ-МС), высокоэффективная жидкостная хроматография-масс-спектрометрия (ВЭЖХ-МС). ХТИ является "золотым стандартом" диагностики отравлений барбитуратами.
  • Общий анализ крови и мочи: Для оценки общего состояния организма, выявления признаков воспаления, рабдомиолиза, почечной недостаточности.
  • Биохимический анализ крови: Определение электролитов (калий, натрий, хлор, кальций), глюкозы, креатинина, мочевины, печеночных ферментов (АЛТ, АСТ, ГГТ), креатинфосфокиназы (КФК), общего билирубина. Для оценки функции почек, печени, электролитного баланса, выявления рабдомиолиза.
  • Исследование кислотно-основного состояния (КОС) и газов крови: Для оценки степени дыхательной и метаболической недостаточности, выявления ацидоза, гипоксии.
  • Определение миоглобина в крови и моче: Для диагностики рабдомиолиза.
• Инструментальная диагностика:
  • Электрокардиография (ЭКГ): Для оценки сердечного ритма, выявления признаков ишемии миокарда, электролитных нарушений.
  • Рентгенография органов грудной клетки или компьютерная томография (КТ) органов грудной полости: Для исключения пневмонии, отека легких, ателектазов.
  • Рентгенография черепа или КТ головного мозга: При подозрении на черепно-мозговую травму (ЧМТ) или другую внутричерепную патологию.
  • Фибробронхоскопия (ФБС): При подозрении на аспирацию желудочного содержимого для санации трахеобронхиального дерева.
  • Электроэнцефалография (ЭЭГ): Для оценки функционального состояния головного мозга, дифференциальной диагностики с другими коматозными состояниями.
  • Эхоэнцефалография (ЭхоЭГ): Для выявления объемных внутричерепных процессов.

Дифференциальная диагностика проводится с другими коматозными состояниями: ЧМТ, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), гипогликемическая кома, инфекционные заболевания ЦНС (менингит, энцефалит), печеночная и уремическая кома, эндокринные нарушения, отравления другими ПАВ и токсическими веществами.

Лечение заболевания

Лечение отравления барбитуратами должно быть комплексным и направлено на:

1. Поддержание жизненно важных функций:
   • Обеспечение проходимости дыхательных путей (A - Airway): Туалет ротоглотки, аспирация содержимого ВДП, интубация трахеи при необходимости (глубокая кома, дыхательная недостаточность).
   • Искусственная вентиляция легких (B - Breathing): При развитии дыхательной недостаточности, апноэ, гиповентиляции. Используются режимы вентиляции CMV, PCV с контролем параметров (дыхательный объем, частота дыхания, давление в дыхательных путях, FiO2, PEEP).
   • Поддержание кровообращения (C - Circulation): Инфузионная терапия для коррекции гиповолемии, артериальной гипотензии. Используются кристаллоидные (0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера) и коллоидные растворы (гидроксиэтилкрахмал). При стойкой гипотонии – вазопрессоры (норадреналин, дофамин). Контроль гемодинамических показателей (АД, ЧСС, ЦВД, диурез).
2. Удаление невсосавшегося яда (детоксикация):
   • Промывание желудка: Эффективно в первые часы после приема барбитуратов, особенно при пероральном отравлении. Проводится зондовое промывание желудка большим количеством теплой воды. При глубокой коме – после интубации трахеи для предотвращения аспирации.
   • Энтеросорбенты: Активированный уголь – эффективный сорбент барбитуратов. Назначается внутрь или через зонд в виде водной суспензии.
   • Слабительные средства: Солевые слабительные (магния сульфат) для ускорения эвакуации содержимого кишечника.
3. Ускорение выведения всосавшегося яда (ускоренная детоксикация):
   • Форсированный диурез: Инфузия больших объемов жидкости (кристаллоиды) с одновременным назначением диуретиков (фуросемид) для увеличения диуреза и выведения барбитуратов с мочой. Контроль водно-электролитного баланса, КОС.
   • Щелочной диурез: Применение растворов натрия гидрокарбоната для ощелачивания мочи, что способствует увеличению экскреции барбитуратов, особенно длительно действующих. Контроль КОС, электролитов.
   • Экстракорпоральные методы детоксикации (ЭМД):
     • Гемодиализ (ГД): Эффективен для удаления барбитуратов, особенно длительно действующих, из организма. Показания: тяжелое отравление, кома, выраженные нарушения дыхания и кровообращения, неэффективность консервативных методов детоксикации, рабдомиолиз, почечная недостаточность.
     • Гемодиафильтрация (ГДФ): Аналогична гемодиализу, но более эффективно удаляет среднемолекулярные токсины.
     • Гемосорбция: Пропускание крови через сорбент, удаляющий барбитураты. Менее эффективна, чем гемодиализ, но может использоваться при противопоказаниях к гемодиализу.
     • Плазмаферез (ПФ): Удаление части плазмы крови, содержащей барбитураты, с замещением плазмозаменителями. Менее эффективна, чем гемодиализ.
4. Симптоматическая терапия:
   • Коррекция электролитных нарушений и КОС: Инфузия растворов электролитов (калия хлорид, натрия хлорид, кальция хлорид), натрия гидрокарбоната для коррекции ацидоза.
   • Антигипоксическая терапия: Инфузия антигипоксантов (меглюмина натрия сукцинат), оксигенотерапия.
   • Профилактика и лечение осложнений: Антибиотикотерапия при пневмонии, лечение острого повреждения почек (инфузионная терапия, диуретики, ЭМД при необходимости), лечение рабдомиолиза (инфузионная терапия, ощелачивание мочи, ЭМД при необходимости), профилактика пролежней, тромбоэмболических осложнений.
5. Антидотная терапия: Специфического антидота к барбитуратам не существует. Ранее применявшийся бемегрид в настоящее время признан неэффективным и небезопасным.

Медицинская реабилитация

При неосложненном течении отравления барбитуратами медицинская реабилитация, как правило, не требуется. В случае развития осложнений (пневмония, полинейропатия, психоорганический синдром) проводится комплексная реабилитация, направленная на восстановление нарушенных функций.

Пациентам с психическими расстройствами, приведшими к отравлению барбитуратами (депрессия, суицидальные попытки, зависимость от ПАВ), необходима консультация психиатра и наркологическая помощь. Реабилитация может включать психотерапию, медикаментозное лечение психических расстройств, социальную реабилитацию.

Профилактика Отравления барбитуратами

Профилактика отравлений барбитуратами включает:

• Первичная профилактика: Ограничение назначения барбитуратов, информирование пациентов о рисках и правилах приема препаратов, контроль за отпуском барбитуратов из аптек. Замена барбитуратов на более безопасные препараты.
• Вторичная профилактика: Своевременное выявление и лечение лиц с зависимостью от ПАВ, психических расстройств, суицидальных наклонностей.
• Третичная профилактика: Предупреждение повторных отравлений у лиц, перенесших отравление барбитуратами. Диспансерное наблюдение, психотерапевтическая и наркологическая помощь, социальная реабилитация.

Организация медицинской помощи

При подозрении на отравление барбитуратами необходимо экстренно вызвать скорую медицинскую помощь. На догоспитальном этапе – обеспечение проходимости дыхательных путей, оксигенотерапия, промывание желудка (при возможности и отсутствии противопоказаний), энтеросорбция, инфузионная терапия. Госпитализация показана всем пациентам с отравлением барбитуратами, особенно средней и тяжелой степени тяжести, в специализированное отделение токсикологии или отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). При легких отравлениях возможна госпитализация в терапевтическое отделение.

Показания к госпитализации в ОРИТ:

• Кома любой степени тяжести.
• Выраженные нарушения дыхания (дыхательная недостаточность, апноэ).
• Выраженные нарушения кровообращения (артериальная гипотензия, шок).
• Тяжелые осложнения (пневмония, острая почечная недостаточность, рабдомиолиз).
• Необходимость проведения ЭМД.

Критерии выписки из стационара: восстановление сознания, стабилизация дыхания и гемодинамики, нормализация показателей гомеостаза, купирование острых осложнений.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Качество медицинской помощи при отравлении барбитуратами оценивается по следующим критериям:

1. Своевременность и адекватность диагностики (сбор анамнеза, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследования, ХТИ).
2. Адекватность и своевременность неотложной помощи на догоспитальном и госпитальном этапах (восстановление и поддержание жизненно важных функций, детоксикация).
3. Комплексность лечения (поддержание витальных функций, детоксикация, симптоматическая терапия, профилактика и лечение осложнений).
4. Своевременность и адекватность проведения ЭМД при наличии показаний.
5. Наличие и своевременность консультаций смежных специалистов (невролог, нейрохирург, психиатр, нарколог) при необходимости.
6. Оценка исхода заболевания (выздоровление, выздоровление с дефектом, летальный исход).
7. Соблюдение клинических рекомендаций и стандартов медицинской помощи.

Данные критерии позволяют оценить качество оказанной медицинской помощи и выявить возможные резервы для улучшения результатов лечения пациентов с отравлением барбитуратами.