Острый коронарный синдром клинические рекомендации

Введение

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (ОКСбпST) — это клинический термин, объединяющий нестабильную стенокардию (НС) и инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST). ОКСбпST возникает в результате острого снижения коронарного кровотока, что приводит к ишемии миокарда, но не вызывает трансмурального некроза. Ранняя диагностика, стратификация риска и адекватное лечение имеют решающее значение для улучшения исходов у этих пациентов.

Этиология и Патогенез

В большинстве случаев причиной ОКСбпST является атеротромбоз, возникающий вследствие разрыва или эрозии атеросклеротической бляшки в коронарной артерии. Тромб, образующийся на месте повреждения бляшки, может привести к частичной или преходящей окклюзии сосуда, вызывая ишемию миокарда. Другие причины включают спазм коронарных артерий, спонтанную диссекцию коронарных артерий и эмболизацию. Факторы, такие как анемия, гипоксемия, воспаление или инфекция, могут способствовать развитию или усугублению ишемии миокарда.

Эпидемиология

ОКСбпST является распространенным заболеванием, составляющим значительную часть всех случаев острого коронарного синдрома. В последние годы наблюдается увеличение относительной доли ИМбпST по сравнению с ИМ с подъемом ST (ИМпST), что связано с более широким использованием высокочувствительных анализов на тропонин.

МКБ

• I20.0 Нестабильная стенокардия
• I21.4 Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда
• I21.9 Острый инфаркт миокарда неуточненный
• I24.8 Другие формы острой ишемической болезни сердца
• I24.9 Острая ишемическая болезнь сердца неуточненная

Классификация

ОКСбпST классифицируется на две основные категории:

• Нестабильная стенокардия (НС): характеризуется ишемией миокарда без повышения уровня сердечных тропонинов.
• Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST): характеризуется ишемией миокарда с повышением уровня сердечных тропонинов, но без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ.

Клиническая Картина

Клиническая картина ОКСбпST может варьироваться от легкой до тяжелой. Типичные симптомы включают:

• Боль или дискомфорт в груди (стенокардия): может быть давящей, сжимающей или жгучей.
• Боль, иррадиирующая в левую руку, плечо, челюсть или спину.
• Одышка.
• Тошнота и рвота.
• Потливость.
• Головокружение или обморок.

Важно отметить, что симптомы могут быть атипичными, особенно у женщин, пожилых людей и пациентов с диабетом.

Диагностика

Диагностика ОКСбпST включает:

• Электрокардиограмма (ЭКГ): для выявления ишемических изменений, таких как депрессия сегмента ST, инверсия зубца Т или преходящий подъем сегмента ST.
• Анализ крови на сердечные тропонины: для подтверждения или исключения ИМ. Высокочувствительные анализы на тропонин позволяют выявлять даже небольшие повреждения миокарда.
• Эхокардиография: для оценки функции левого желудочка и выявления нарушений локальной сократимости.
• Коронарография: для визуализации коронарных артерий и определения степени и локализации поражения.
• Неинвазивные стресс-тесты: для оценки ишемии миокарда у пациентов с низким риском.

Лечение

Лечение ОКСбпST направлено на облегчение симптомов, предотвращение прогрессирования тромбоза и снижение риска будущих сердечно-сосудистых событий. Основные стратегии включают:

• Медикаментозная терапия:
  • Антиагреганты: Аспирин и ингибиторы P2Y12 (клопидогрел, тикагрелор, прасугрел) для предотвращения образования тромбов.
  • Антикоагулянты: Гепарин, эноксапарин или фондапаринукс для предотвращения дальнейшего тромбоза.
  • Бета-блокаторы: для снижения ЧСС и АД, уменьшения потребления кислорода миокардом.
  • Нитраты: для облегчения боли в груди и расширения коронарных артерий.
  • Ингибиторы АПФ или БРА: для улучшения функции левого желудочка и снижения риска сердечной недостаточности.
  • Статины: для снижения уровня холестерина ЛПНП и стабилизации атеросклеротических бляшек.
• Инвазивная стратегия:
  • Коронарография с чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ): для открытия заблокированных коронарных артерий с помощью баллонной ангиопластики и установки стента.
  • Коронарное шунтирование (КШ): в некоторых случаях может потребоваться для реваскуляризации миокарда.

Выбор стратегии лечения зависит от стратификации риска пациента. Пациентам высокого риска рекомендуется ранняя инвазивная стратегия, тогда как пациентам низкого риска может быть проведено консервативное лечение с последующим неинвазивным стресс-тестом.

Медицинская Реабилитация

После выписки из стационара пациенты с ОКСбпST должны быть направлены на программу кардиологической реабилитации. Реабилитация включает физические упражнения, обучение здоровому образу жизни, психологическую поддержку и медикаментозную оптимизацию.

Профилактика

Профилактика ОКСбпST включает контроль факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, таких как:

• Отказ от курения.
• Здоровое питание.
• Регулярные физические упражнения.
• Поддержание здорового веса.
• Контроль артериального давления.
• Контроль уровня холестерина.
• Контроль уровня глюкозы в крови (у пациентов с диабетом).

Организация Медицинской Помощи

Пациенты с подозрением на ОКСбпST должны быть немедленно доставлены в больницу с возможностью проведения экстренной коронарографии и ЧКВ. Маршрутизация пациентов должна быть организована таким образом, чтобы обеспечить своевременное оказание специализированной медицинской помощи.

Критерии Оценки Качества Медицинской Помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при ОКСбпST включают:

• Своевременная диагностика и стратификация риска.
• Назначение адекватной медикаментозной терапии.
• Выполнение своевременной коронарографии и реваскуляризации (при необходимости).
• Направление на кардиологическую реабилитацию.
• Контроль факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Этот обзор предоставляет медицинским работникам современную информацию о ОКСбпST, чтобы помочь им в диагностике, лечении и профилактике этого серьезного заболевания. Своевременное и эффективное лечение может значительно улучшить исходы у пациентов с ОКСбпST.