Острый инфаркт миокарда клинические рекомендации

Введение

Острый инфаркт миокарда со стойким подъемом сегмента ST (ИМпST) – это критическое состояние, характеризующееся острым повреждением миокарда вследствие ишемии, вызванной полной и продолжительной окклюзией коронарной артерии. ИМпST требует немедленной диагностики и лечения для снижения риска серьезных осложнений и смертности.

Этиология и Патогенез

Основная причина ИМпST – атеротромбоз, формирование тромба на поверхности атеросклеротической бляшки в коронарной артерии. Разрыв или эрозия бляшки приводит к активации каскада свертывания крови и образованию окклюзирующего тромба, что прерывает кровоснабжение участка миокарда, вызывая ишемию и, в конечном итоге, некроз. Факторы, такие как спазм коронарных артерий, эмболия, и другие состояния, нарушающие баланс между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, также могут приводить к развитию ИМпST.

Эпидемиология

ИМпST остается значимой причиной заболеваемости и смертности во всем мире. Несмотря на прогресс в лечении, ИМпST по-прежнему ассоциируется с высокой госпитальной летальностью. Важно отметить, что ИМпST часто является проявлением дестабилизации ишемической болезни сердца (ИБС) и может быть первым проявлением поражения коронарного русла.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) ИМпST кодируется следующим образом:

• I21 Острый инфаркт миокарда
  • I21.0 Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда
  • I21.1 Острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда
  • I21.2 Острый трансмуральный инфаркт миокарда другой уточненной локализации
  • I21.3 Острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненной локализации
  • I21.9 Острый инфаркт миокарда неуточненный

Классификация

ИМ классифицируется по нескольким параметрам:

• По наличию подъема сегмента ST: ИМпST
• По глубине поражения: трансмуральный (поражающий всю толщу миокарда) и субэндокардиальный (поражающий внутренний слой миокарда).
• По локализации: передний, нижний, боковой, задний, верхушечный, перегородочный, правого желудочка.
• По времени возникновения: первичный, повторный, рецидивирующий.
• По типу: Классификация типов ИМ является расширением универсального определения инфаркта миокарда и включает в себя ИМ, связанные с атеротромбозом, дисбалансом между потребностью и доставкой кислорода, внезапной сердечной смертью, ЧКВ и КШ.

Клиническая Картина

Клиническая картина ИМпST включает:

• Боль: интенсивная, давящая, сжимающая боль за грудиной, часто иррадиирующая в левую руку, плечо, челюсть, спину. Боль обычно не проходит после приема нитроглицерина.
• Эквиваленты боли: одышка, слабость, тошнота, рвота, головокружение, обморок.
• Осложнения: острая сердечная недостаточность, кардиогенный шок, нарушения ритма (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков), разрыв миокарда, тромбоэмболии.

Диагностика

Диагностика ИМпST основывается на:

• ЭКГ: стойкий подъем сегмента ST в двух и более смежных отведениях или впервые выявленная блокада левой ножки пучка Гиса.
• Анализ крови на тропонины: повышение уровня сердечных тропонинов (Т или I), подтверждающее повреждение миокарда.
• Эхокардиография: оценка функции левого желудочка, выявление зон нарушения сократимости, исключение механических осложнений.
• Коронарография: визуализация коронарных артерий для определения места окклюзии и планирования реваскуляризации.

Лечение

Лечение ИМпST включает в себя:

• Реперфузионная терапия:
  • Первичное ЧКВ: предпочтительный метод, заключается в механическом удалении тромба и стентировании коронарной артерии.
  • Тромболитическая терапия: альтернативный метод, заключается во введении препаратов, растворяющих тромб. Применяется, если ЧКВ недоступно в течение 120 минут от момента постановки диагноза.
• Медикаментозная терапия:
  • Антиагреганты: аспирин, клопидогрел, тикагрелор или прасугрел (двойная антиагрегантная терапия).
  • Антикоагулянты: гепарин, эноксапарин, бивалирудин.
  • Бета-блокаторы: снижают ЧСС и АД, уменьшают потребность миокарда в кислороде.
  • Ингибиторы АПФ/АРА: улучшают функцию левого желудочка, снижают риск сердечной недостаточности.
  • Статины: снижают уровень холестерина, стабилизируют атеросклеротические бляшки.
  • Обезболивание: морфин.
• Хирургическое лечение: коронарное шунтирование (КШ) может быть необходимо в случаях тяжелого многососудистого поражения или осложнений ЧКВ.

Медицинская Реабилитация

Кардиореабилитация (КР) - это комплекс мероприятий, направленных на восстановление физического, психологического и социального благополучия пациентов после ИМпST. Она включает:

• Физические тренировки: улучшение физической выносливости и функционального состояния.
• Образование: обучение пациентов принципам здорового образа жизни, приема лекарств и самоконтроля.
• Психологическая поддержка: помощь в преодолении тревоги, депрессии и других эмоциональных проблем.
• Коррекция Факторов риска Модификация основных факторов риска (курения, нездорового питания, дислипидемии, АГ, избыточной массы тела / ожирения, гиподинамии, гипергликемии при СД).

Профилактика

Профилактика ИМпST включает:

• Модификацию факторов риска: отказ от курения, здоровое питание, регулярные физические упражнения, контроль АД, уровня холестерина и глюкозы в крови.
• Медикаментозную терапию: аспирин, статины, ингибиторы АПФ/АРА.
• Своевременное лечение: лечение стенокардии и других сердечно-сосудистых заболеваний.
• Диспансерное наблюдение: регулярные осмотры кардиологом, ЭКГ, ЭхоКГ, анализы крови.

Организация Медицинской Помощи

Оказание медицинской помощи при ИМпST требует четкой организации и координации действий на всех этапах: догоспитальном, госпитальном и реабилитационном. Важную роль играет маршрутизация пациентов в специализированные центры с возможностью проведения ЧКВ, а также обеспечение доступности современных методов диагностики и лечения.

Критерии Оценки Качества Медицинской Помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при ИМпST включают:

• Своевременность диагностики и начала реперфузионной терапии.
• Выполнение ЧКВ в соответствии с рекомендациями.
• Назначение оптимальной медикаментозной терапии.
• Проведение кардиореабилитации.
• Достижение целевых показателей факторов риска.
• Соблюдение сроков диспансерного наблюдения.

Этот обзор предназначен для предоставления медицинским работникам актуальной информации об ИМпST, основанной на современных клинических рекомендациях и научных данных. Своевременная и адекватная диагностика и лечение ИМпST имеют решающее значение для улучшения прогноза и качества жизни пациентов.