Острые заболевания и травмы органов мошонки и полового члена у детей клинические рекомендации

Введение

Острые заболевания яичка (ОЗЯ), в международной практике часто объединяемые термином «синдром острой мошонки» (acute scrotum), представляют собой критическую группу патологий в детской урологии и хирургии. Это собирательное понятие охватывает ряд состояний, характеризующихся внезапным развитием болевого синдрома, отека и гиперемии органов мошонки. Своевременное распознавание ОЗЯ является первоочередной задачей, так как задержка в диагностике, особенно при перекруте яичка, может привести к необратимой ишемии и потере репродуктивного органа. Основной спектр патологий включает перекрут гидатид, истинный перекрут яичка, а также воспалительные процессы, такие как эпидидимит и орхит.

Этиология и патогенез

Механизмы развития ОЗЯ разнообразны и зависят от конкретной нозологии:

1. Перекрут яичка: В основе лежит анатомическая предрасположенность (например, аномалия «язык колокола»). Внезапное сокращение кремастерной мышцы вызывает ротацию семенного канатика, что ведет к окклюзии сосудов. Ишемия наступает стремительно: необратимые изменения в паренхиме развиваются уже через 4–8 часов.
2. Перекрут гидатиды: Рудиментарные отростки (гидатиды Морганьи) имеют тонкую ножку, склонную к перекручиванию при резких движениях яичка. Это приводит к геморрагическому инфаркту и последующему асептическому воспалению.
3. Воспалительные заболевания: Орхоэпидидимиты у детей могут иметь как вирусную (например, при эпидемическом паротите), так и бактериальную этиологию. Инфекция чаще проникает каналикулярным путем из уретры или мочевого пузыря, реже — гематогенно.
4. Травматические повреждения: Возникают вследствие прямого механического воздействия, что может привести к разрыву белочной оболочки, образованию гематоцеле или вывиху яичка под кожу паховой области или бедра.
5. Редкие состояния: Включают приапизм (нарушение оттока крови из кавернозных тел), парафимоз (ущемление головки крайней плотью) и гангрену Фурнье.

Эпидемиология

Статистические данные подчеркивают значимость проблемы:

• Перекрут гидатиды является наиболее распространенной причиной «острой мошонки» у детей, составляя до 62–84% случаев, с пиком заболеваемости в возрасте 7–12 лет.
• Перекрут яичка встречается в 11–23% случаев. Наибольшая частота фиксируется в период новорожденности и в пубертатном возрасте.
• Эпидидимит и орхит диагностируются у 12–18% пациентов, часто на фоне врожденных аномалий мочевыводящих путей.
• Травмы и аллергические отеки составляют малую долю (менее 5–7%), однако требуют четкой дифференциальной диагностики.

МКБ

В соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), данные состояния кодируются следующими шифрами:

• N44 — Перекручивание яичка.
• N45 — Орхит и эпидидимит.
• N48.1 — Баланопостит.
• N48.3 — Приапизм.
• N47 — Фимоз и парафимоз.
• S30.2, S31.2, S31.3 — Травмы и открытые раны полового члена и мошонки.

Классификация заболевания или состояния

Систематизация ОЗЯ помогает в выборе тактики лечения:

1. Перекрут яичка:
   • По локализации: экстравагинальный (вне оболочек, чаще у новорожденных) и интравагинальный (внутри серозной полости).
   • По течению: типичный, интермиттирующий (самопроизвольно разрешающийся) и рецидивирующий.
   • По степени ротации: неполный (до 360°) и полный (от 360° до 720° и выше).
2. Перекрут гидатиды: классифицируется на осложненный (с вовлечением оболочек и придатка) и неосложненный.
3. Травмы органов мошонки: делятся на закрытые (ушибы, гематомы) и открытые (раны), а также по шкале AAST (от I до V степени тяжести в зависимости от повреждения паренхимы).
4. Воспаления: подразделяются по этиологическому фактору (бактериальные, вирусные, специфические).

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая презентация варьируется в зависимости от патологии:

• При перекруте яичка: Боль возникает внезапно, носит интенсивный характер, часто сопровождается тошнотой или рвотой. Яичко подтянуто к корню мошонки, занимает горизонтальное положение. Характерно отсутствие кремастерного рефлекса.
• При перекруте гидатиды: Болевой синдром нарастает постепенно. При осмотре может выявляться патогномоничный симптом «синей точки» — просвечивание некротизированного узла через кожу.
• При эпидидимите: Наблюдается постепенное усиление боли, выраженная гиперемия и отек. Часто сопровождается дизурией и повышением температуры тела.
• При парафимозе: Визуализируется плотное кольцо крайней плоти, ущемляющее отечную и цианотичную головку полового члена.
• При приапизме: Длительная (более 4 часов) болезненная эрекция, не связанная с сексуальным возбуждением.

Диагностика заболевания или состояния

Алгоритм диагностики должен быть максимально оперативным:

1. Физикальное обследование: Оценка положения яичка, состояния кожи мошонки, проверка симптома Прена (при перекруте боль не стихает при подъеме мошонки).
2. Лабораторные тесты: ОАК (лейкоцитоз) и ОАМ для исключения инфекции мочевыводящих путей.
3. Ультразвуковая диагностика (УЗИ + УЗДГ): «Золотой стандарт». Позволяет оценить структуру паренхимы, наличие выпота и, главное, состояние кровотока. Визуализация «симптома водоворота» (закрученного канатика) подтверждает перекрут.
4. МРТ: Применяется в сомнительных случаях при наличии времени, когда УЗИ не дает однозначного ответа.
5. Диагностическая ревизия: При сохранении подозрений на перекрут яичка показано экстренное оперативное вмешательство без ожидания дополнительных анализов.

Лечение заболевания

Тактика лечения зависит от диагноза:

• Перекрут яичка: Требует экстренной помощи. В первые часы возможна мануальная деторсия (раскручивание). При неэффективности — немедленная операция: деторсия, оценка жизнеспособности и орхопексия (фиксация обоих яичек для профилактики рецидива). При некрозе выполняется орхэктомия.
• Перекрут гидатиды: При неосложненном течении возможна консервативная терапия (НПВС). В случае выраженного воспаления или больших размеров гидатиды выполняется её удаление (гидатидэктомия).
• Воспалительные процессы: Лечение преимущественно консервативное (антибиотики широкого спектра, НПВС, покой). При абсцедировании — дренирование.
• Парафимоз: Срочное ручное вправление головки под анестезией, при неудаче — хирургическое рассечение ущемляющего кольца.
• Травмы: Закрытые повреждения лечат консервативно, разрывы белочной оболочки требуют хирургического ушивания.

Медицинская реабилитация

Реабилитационные мероприятия направлены на восстановление функции и психологический комфорт:

• Физиотерапия (магнитотерапия, УВЧ) для ускорения регенерации и снятия отека.
• Ограничение физической активности на 1–3 месяца.
• При утрате яичка у подростков старше 15 лет рекомендуется косметическое протезирование синтетическими имплантами.
• Психологическая поддержка при деликатных травмах и утрате органов.

Профилактика Острых заболеваний и травм органов мошонки и полового члена у детей

Меры профилактики включают:

• Обучение правилам личной гигиены для предупреждения баланопостита.
• Своевременное лечение фимоза.
• Использование защитной экипировки при занятиях спортом.
• Информирование родителей о необходимости экстренного обращения к врачу при любых болях в области половых органов.

Организация медицинской помощи

Пациенты с подозрением на ОЗЯ подлежат экстренной госпитализации в детский хирургический или урологический стационар. Время пребывания в приемном покое до принятия решения не должно превышать 2 часов. Оптимальный срок госпитализации составляет от 3 до 10 суток в зависимости от сложности проведенного вмешательства.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Эффективность лечения оценивается по следующим параметрам:

1. Своевременность выполнения УЗИ и осмотра хирурга (в течение 2 часов от момента поступления).
2. Выполнение мануальной деторсии или оперативного вмешательства в кратчайшие сроки при перекруте.
3. Обоснованность назначения антибактериальной терапии.
4. Проведение двусторонней орхопексии при выявлении аномалий фиксации яичка.
5. Отсутствие послеоперационных осложнений (гематом, нагноений) и сохранение жизнеспособного органа.