Острые кишечные инфекции у взрослых клинические рекомендации

Введение

Острые кишечные инфекции (ОКИ), также известные как инфекционные диареи или гастроэнтериты, представляют собой группу заболеваний, характеризующихся поражением желудочно-кишечного тракта, вызванным различными патогенными микроорганизмами. Эти заболевания остаются важной проблемой общественного здравоохранения во всем мире, особенно в педиатрической практике и среди лиц с ослабленным иммунитетом. Своевременная диагностика и адекватное лечение ОКИ имеют решающее значение для предотвращения осложнений и снижения показателей заболеваемости и смертности.

Этиология и патогенез

Этиология ОКИ крайне разнообразна и включает в себя бактерии, вирусы, простейшие и грибы. Среди бактериальных возбудителей наиболее часто встречаются Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter jejuni, Escherichia coli (энтеропатогенные, энтеротоксигенные, энтероинвазивные, энтерогеморрагические и энтероагрегативные штаммы), Yersinia enterocolitica, Clostridium difficile, Staphylococcus aureus, Bacillus cereus. Вирусные гастроэнтериты чаще всего обусловлены ротавирусами, норовирусами, аденовирусами и астровирусами. Простейшие, такие как Giardia lamblia и Cryptosporidium parvum, также могут вызывать ОКИ, особенно у детей и путешественников.

Патогенез ОКИ зависит от конкретного возбудителя, но в целом включает несколько ключевых механизмов. Инфекция начинается с попадания патогена в желудочно-кишечный тракт, часто через загрязненную пищу или воду, или фекально-оральным путем. Далее происходит адгезия микроорганизмов к слизистой оболочке кишечника, их размножение и колонизация. Некоторые бактерии, такие как Vibrio cholerae и энтеротоксигенные E. coli, выделяют энтеротоксины, которые стимулируют гиперсекрецию жидкости и электролитов в просвет кишечника, приводя к водянистой диарее. Другие бактерии, например Shigella spp. и энтероинвазивные E. coli, способны инвазировать эпителий кишечника, вызывая воспаление и повреждение слизистой оболочки, что проявляется диареей с примесью крови и слизи. Ротавирусы и норовирусы поражают энтероциты, вызывая их деструкцию и нарушение всасывания, что также приводит к диарее.

Эпидемиология

Острые кишечные инфекции являются глобальной проблемой здравоохранения. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, ежегодно регистрируется несколько миллиардов случаев диарейных заболеваний во всем мире, приводящих к миллионам смертей, особенно среди детей в развивающихся странах. В развитых странах ОКИ также остаются распространенными, хотя показатели смертности значительно ниже.

Эпидемиологические особенности ОКИ варьируются в зависимости от возбудителя, географического региона, возраста и социально-экономических условий. Вирусные гастроэнтериты, особенно ротавирусные, преобладают в зимние месяцы, в то время как бактериальные инфекции чаще встречаются в теплое время года. Дети младшего возраста, пожилые люди и лица с ослабленным иммунитетом более восприимчивы к ОКИ и подвержены риску тяжелого течения и осложнений. Несоблюдение правил личной гигиены, употребление некачественной воды и пищи, неудовлетворительные санитарные условия способствуют распространению ОКИ.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) острые кишечные инфекции классифицируются в классе I "Некоторые инфекционные и паразитарные болезни" (A00-B99). В зависимости от этиологии и клинических проявлений, ОКИ могут кодироваться следующими рубриками:

• A00-A09 Кишечные инфекции

  • A00 Холера
  • A01 Брюшной тиф и паратиф
  • A02 Сальмонеллезные инфекции
  • A03 Шигеллез
  • A04 Другие бактериальные кишечные инфекции
    • A04.0 Энтеропатогенная эшерихия коли инфекция
    • A04.1 Энтеротоксигенная эшерихия коли инфекция
    • A04.2 Энтероинвазивная эшерихия коли инфекция
    • A04.3 Энтерогеморрагическая эшерихия коли инфекция
    • A04.4 Другие кишечные инфекции, вызванные эшерихией коли
    • A04.5 Кампилобактериозный энтерит
    • A04.6 Йерсиниозный энтерит
    • A04.7 Энтероколит, вызванный Clostridium difficile
    • A04.8 Энтероколит, вызванный Bacillus cereus
    • A04.9 Бактериальный энтероколит неуточненный
  • A05 Другие бактериальные пищевые отравления, не классифицированные в других рубриках
    • A05.0 Стафилококковое пищевое отравление
    • A05.1 Ботулизм
    • A05.2 Пищевое отравление, вызванное Clostridium perfringens [ Clostridium welchii ]
    • A05.3 Пищевое отравление, вызванное Vibrio parahaemolyticus
    • A05.4 Пищевое отравление, вызванное Bacillus cereus
    • A05.8 Другие уточненные бактериальные пищевые отравления
    • A05.9 Бактериальное пищевое отравление неуточненное
  • A06 Амебиаз
  • A07 Другие протозойные кишечные болезни
  • A08 Вирусный энтерит и другие вирусные кишечные инфекции
    • A08.0 Ротавирусный энтерит
    • A08.1 Острая норовирусная гастроэнтеропатия
    • A08.2 Аденовирусный энтерит
    • A08.3 Другой вирусный энтерит
    • A08.4 Вирусный энтерит неуточненный
    • A08.5 Другие вирусные кишечные инфекции
  • A09 Диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения

• B34.1 Энтеровирусная инфекция неуточненная

Выбор кода МКБ-10 зависит от установленного возбудителя и клинической картины заболевания.

Классификация заболевания или состояния

Острые кишечные инфекции можно классифицировать по различным критериям:

• По этиологии:
  • Бактериальные (сальмонеллез, шигеллез, кампилобактериоз, эшерихиозы и др.)
  • Вирусные (ротавирусный, норовирусный, аденовирусный и др.)
  • Паразитарные (лямблиоз, криптоспоридиоз, амебиаз и др.)
  • Грибковые (редко)
• По механизму развития:
  • Токсикоинфекции (вызваны токсинами, продуцируемыми микроорганизмами в пищевых продуктах)
  • Инфекции (вызваны размножением микроорганизмов в кишечнике)
• По тяжести течения:
  • Легкая степень
  • Средняя степень
  • Тяжелая степень
• По клиническим синдромам:
  • Гастритический вариант (преобладание тошноты, рвоты)
  • Энтеритический вариант (преобладание диареи)
  • Колитический вариант (преобладание болей в животе, тенезмов, примеси крови и слизи в стуле)
  • Гастроэнтеритический вариант (сочетание симптомов гастрита и энтерита)

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина ОКИ может варьировать в зависимости от возбудителя, возраста пациента, общего состояния здоровья и тяжести заболевания. Общими симптомами являются:

• Диарея: Частый жидкий стул, может быть водянистым, слизистым или кровянистым.
• Рвота: Часто возникает в начале заболевания, особенно при вирусных и токсикоинфекциях.
• Боли в животе: Могут быть спастическими, схваткообразными или ноющими, локализованными в различных отделах живота.
• Тошнота: Часто предшествует рвоте.
• Лихорадка: Может быть различной степени выраженности, от субфебрильной до высокой.
• Симптомы дегидратации: Сухость кожи и слизистых оболочек, жажда, снижение диуреза, слабость, головокружение, тахикардия, снижение артериального давления.

При тяжелом течении ОКИ могут развиться осложнения, такие как дегидратация (вплоть до гиповолемического шока), электролитные нарушения, острая почечная недостаточность, токсический мегаколон, гемолитико-уремический синдром (при энтерогеморрагической E. coli инфекции) и сепсис.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика ОКИ включает в себя клиническую оценку, лабораторные исследования и, в некоторых случаях, инструментальные методы.

• Клиническая оценка: Сбор анамнеза (эпидемиологический анамнез, характер питания, контакт с больными, прием лекарств), физикальное обследование (оценка степени дегидратации, пальпация живота).
• Лабораторные исследования:
  • Общий анализ крови: Может выявить признаки воспаления (лейкоцитоз, повышение СОЭ) и дегидратации (гемоконцентрация).
  • Общий анализ мочи: Оценка концентрации мочи, удельного веса, наличия кетоновых тел.
  • Биохимический анализ крови: Оценка электролитного баланса (калий, натрий, хлор), уровня глюкозы, мочевины, креатинина.
  • Копрологическое исследование: Оценка характера стула (консистенция, цвет, наличие примесей), микроскопия кала (обнаружение лейкоцитов, эритроцитов, слизи, простейших, яиц гельминтов).
  • Бактериологическое исследование кала: Посев кала на питательные среды для выделения и идентификации бактериальных возбудителей, определение чувствительности к антибиотикам.
  • Вирусологическое исследование кала: Обнаружение вирусных антигенов или РНК/ДНК в кале методом ПЦР или ИФА.
  • Иммунологические методы: Определение антител к возбудителям в крови (например, при лямблиозе, амебиазе).
  • Экспресс-тесты: Иммунохроматографические тесты для быстрого выявления ротавирусов, норовирусов, Clostridium difficile токсинов в кале.
• Инструментальные методы: Ректороманоскопия или колоноскопия (в редких случаях, при подозрении на тяжелый колит или для исключения других заболеваний).

Диагностический поиск направлен на установление этиологии ОКИ, оценку степени тяжести заболевания и исключение других заболеваний с похожими симптомами.

Лечение заболевания

Лечение ОКИ зависит от этиологии, тяжести течения и наличия осложнений. Основными направлениями терапии являются:

• Регидратация: Восполнение потерь жидкости и электролитов является первостепенной задачей. При легкой и средней степени дегидратации проводится пероральная регидратация (ПРО) растворами для пероральной регидратации (РПР), содержащими электролиты и глюкозу. При тяжелой дегидратации, неукротимой рвоте или невозможности пероральной регидратации показана внутривенная инфузионная терапия кристаллоидными растворами.
• Диетотерапия: На период острого периода рекомендуется щадящая диета с ограничением жирной, жареной, острой и молочной пищи. По мере улучшения состояния диета постепенно расширяется. Грудное вскармливание следует продолжать у детей грудного возраста.
• Энтеросорбенты: Применяются для связывания и выведения токсинов из кишечника. Эффективными энтеросорбентами являются диосмектит, активированный уголь, полиметилсилоксана полигидрат.
• Противорвотные средства: Могут быть назначены при выраженной рвоте, затрудняющей пероральную регидратацию. Предпочтение отдается препаратам домперидона и ондансетрона.
• Антидиарейные препараты: Лоперамид может использоваться с осторожностью у взрослых для кратковременного симптоматического лечения диареи, но противопоказан при инфекционном колите и у детей.
• Пробиотики: Некоторые пробиотики, такие как Saccharomyces boulardii и Lactobacillus rhamnosus GG, могут сократить продолжительность диареи и уменьшить ее тяжесть, особенно при вирусных гастроэнтеритах и антибиотико-ассоциированной диарее.
• Антибактериальная терапия: Назначается только при бактериальных ОКИ, вызванных определенными возбудителями (шигеллез, сальмонеллез (тяжелые формы), кампилобактериоз (тяжелые формы), холера, псевдомембранозный колит, вызванный Clostridium difficile). Выбор антибиотика осуществляется с учетом чувствительности возбудителя и региональной резистентности. При вирусных и паразитарных ОКИ антибиотики неэффективны и не показаны.
• Противопаразитарные препараты: Назначаются при подтвержденной паразитарной этиологии ОКИ (например, метронидазол при лямблиозе, нитазоксанид при криптоспоридиозе).
• Цинка сульфат: Включение препаратов цинка в комплексную терапию ОКИ у детей может способствовать более быстрому восстановлению слизистой оболочки кишечника и снижению продолжительности диареи.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация после перенесенной ОКИ обычно не требуется при легком и среднетяжелом течении. После тяжелых форм ОКИ, особенно осложненных дисбактериозом кишечника, может быть рекомендована реабилитация, включающая диетотерапию, прием пробиотиков и пребиотиков для восстановления микрофлоры кишечника, а также общеукрепляющие мероприятия.

Профилактика Острых кишечных инфекций у взрослых

Профилактика ОКИ включает в себя комплекс мероприятий, направленных на разрыв путей передачи инфекции:

• Соблюдение правил личной гигиены: Тщательное мытье рук с мылом перед едой и после посещения туалета.
• Гигиена питания: Тщательная обработка и приготовление пищи, соблюдение правил хранения продуктов, использование качественной питьевой воды.
• Санитарно-гигиенические мероприятия: Обеспечение надлежащих санитарных условий в местах общественного питания, медицинских учреждениях, детских коллективах.
• Вакцинация: Существуют вакцины против ротавирусной инфекции, рекомендованные для детей раннего возраста.
• Исключение факторов риска: Избегать употребления сырой воды и немытых фруктов и овощей, особенно в регионах с неблагополучной санитарно-эпидемиологической обстановкой.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь при ОКИ может оказываться в амбулаторных и стационарных условиях, в зависимости от тяжести состояния пациента. Легкие и среднетяжелые формы ОКИ обычно лечатся амбулаторно под наблюдением врача общей практики или педиатра. Тяжелые формы ОКИ, осложненные дегидратацией, электролитными нарушениями или другими осложнениями, требуют госпитализации в инфекционное отделение стационара. В некоторых случаях, при развитии септического шока, может потребоваться лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Критерии оценки качества медицинской помощи

К критериям оценки качества медицинской помощи при ОКИ относятся:

• Своевременная диагностика: Быстрая и точная постановка диагноза, определение этиологии заболевания.
• Адекватная регидратация: Своевременное и эффективное восполнение потерь жидкости и электролитов, коррекция дегидратации.
• Рациональная антибиотикотерапия: Назначение антибиотиков только при наличии показаний (бактериальная этиология, тяжелое течение), с учетом чувствительности возбудителя и региональной резистентности.
• Симптоматическая терапия: Адекватное купирование симптомов (рвота, боли в животе, лихорадка).
• Предотвращение осложнений: Профилактика и своевременное лечение осложнений (дегидратация, электролитные нарушения, острая почечная недостаточность и др.).
• Информирование пациента и родственников: Предоставление пациенту и его родственникам информации о заболевании, лечении, профилактике и мерах по предотвращению распространения инфекции.
• Достижение клинического выздоровления: Устранение симптомов заболевания, восстановление нормальной функции желудочно-кишечного тракта.
• Снижение летальности и инвалидизации: Предотвращение тяжелых исходов и долгосрочных последствий заболевания.