Острое повреждение почек у новорождённых клинические рекомендации

Введение – определение заболевания

Острое повреждение почек (ОПП) у новорожденных представляет собой сложный полиэтиологический синдром, который характеризуется внезапным падением гомеостатического потенциала органа. В результате этого патологического процесса в организме младенца стремительно накапливаются азотистые шлаки, происходит сбой в поддержании водно-электролитного равновесия и кислотно-основного состояния. В современной неонатологии и педиатрии термин «ОПП» полностью вытеснил устаревшее понятие «острая почечная недостаточность» (ОПН), которое сегодня применяется исключительно для описания наиболее тяжелых, терминальных стадий поражения, требующих экстренного вмешательства.

Этиология и патогенез

Развитие острого повреждения почек в периоде новорожденности базируется на трех основных механизмах, определяющих тактику ведения пациента:

1. Преренальный фактор (встречается в 75-85% ситуаций). Связан с резким ухудшением почечной перфузии. Первопричиной чаще всего выступают системная артериальная гипотензия, массивная кровопотеря (например, при отслойке плаценты), тяжелая асфиксия в родах, обезвоживание или врожденные пороки сердца, нарушающие системный кровоток. Если ишемия длится более суток, процесс неизбежно трансформируется в истинное повреждение ткани почки.
2. Ренальный фактор (10-15%). Возникает при непосредственном разрушении паренхимы. Это может быть следствием затянувшегося преренального состояния, перенесенного сепсиса или воздействия нефротоксичных медикаментов (некоторые группы антибиотиков, нестероидные противовоспалительные средства).
3. Постренальный фактор (наиболее редкий). Обусловлен анатомическими препятствиями для оттока мочи, такими как клапаны задней уретры или выраженные стриктуры мочевыводящих путей. Повышение гидростатического давления в системе приводит к гибели тубулярного эпителия.

Эпидемиология

Статистика показывает, что проблема дисфункции почек в неонатальной реаниматологии крайне актуальна. Около трети всех младенцев, проходящих лечение в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН), сталкиваются с ОПП различной степени тяжести. Особую группу риска составляют недоношенные дети: среди рожденных на сроке 22–29 недель частота развития этого синдрома достигает 48-50%.
Важно отметить, что наличие почечной дисфункции является независимым предиктором неблагоприятного исхода: летальность среди пациентов с подтвержденным ОПП в несколько раз превышает аналогичные показатели у детей без почечной патологии (достигая 30% при тяжелых формах).

МКБ

В Международной классификации болезней кодирование данного состояния требует внимательного подхода, так как проведение биопсии младенцам нецелесообразно, и точный морфологический диагноз установить сложно. Обычно применяются следующие коды:

• N17.9 — Острая почечная недостаточность неуточненная (используется в большинстве клинических случаев).
• P96.0 — Врожденная почечная недостаточность (применяется строго при наличии подтвержденных врожденных аномалий развития мочевой системы со стойким снижением функции).

Классификация заболевания или состояния

Современная неонатология опирается на адаптированные педиатрические шкалы, среди которых лидирует модифицированная классификация KDIGO. Она оценивает тяжесть патологии по двум ключевым параметрам за 24-48 часов: динамике роста сывороточного креатинина и снижению темпов мочевыделения (диуреза). Выделяют три стадии: от первой, характеризующейся незначительным повышением креатинина и падением диуреза ниже 1,0 мл/кг/ч, до третьей — критической фазы с трехкратным ростом маркеров, выраженной олигурией (менее 0,3 мл/кг/ч) или потребностью в старте заместительной почечной терапии. Выделяют также раннее (первая неделя жизни) и позднее ОПП.

Клиническая картина заболевания или состояния

Коварство острого повреждения почек у новорожденных заключается в отсутствии специфических симптомов. Зачастую картина маскируется проявлениями основного критического состояния (тяжелой гипоксии, септического шока).
Клинически заболевание может протекать в олигурической (с падением объема мочи) и неолигурической формах. В первом случае на первый план выходят признаки перегрузки жидкостью: массивные периферические отеки, скопление жидкости в полостях (асцит, гидроторакс), угроза отека легких и головного мозга. На фоне метаболических сдвигов, в частности гиперкалиемии, могут регистрироваться жизнеугрожающие нарушения сердечного ритма. Тяжелый ацидоз проявляется дыхательными расстройствами.

Диагностика заболевания или состояния

Для своевременного выявления ОПП медицинским работникам необходимо проявлять высокую настороженность. Базовый диагностический алгоритм включает:

• Клинический мониторинг: Строгий почасовой контроль диуреза и динамическая оценка массы тела (для выявления скрытых отеков), мониторинг АД и ЧСС.
• Лабораторные маркеры: Ключевую роль играет биохимический анализ крови в динамике. Отслеживается кинетика креатинина, уровни мочевины, калия, натрия, кальция. Важен контроль кислотно-основного состояния (КОС) для выявления метаболического ацидоза.
• Аппаратные методы: УЗИ почек с допплерографией почечных сосудов помогает оценить структуру органа и качество кровотока. Эхокардиография (ЭХО-КГ) необходима для исключения сердечной недостаточности как первопричины (преренального фактора). Глубоко недоношенным младенцам с риском гиперкалиемии обязательно проводится ЭКГ.
  Инвазивные процедуры (биопсия, урография) в остром периоде не применяются из-за неоправданно высоких рисков.

Лечение заболевания

Терапевтическая стратегия при ОПП носит комплексный характер и напрямую зависит от причины, вызвавшей патологию.

• Устранение первопричины: При постренальном блоке требуется хирургическое или катетерное восстановление оттока мочи. При преренальном повреждении фокус направлен на восстановление объема циркулирующей крови (ОЦК) с помощью инфузионной терапии и вазопрессорной поддержки (дофамин, норадреналин) под строгим ЭХО-КГ контролем.
• Медикаментозный менеджмент: Рутинное применение диуретиков запрещено. Использование фуросемида оправдано исключительно при доказанной гипергидратации или гиперкалиемии при условии сохраненного диуреза. Важнейшим шагом является отмена нефротоксичных антибиотиков (аминогликозиды, ванкомицин) или строгий мониторинг их концентрации.
• Коррекция гомеостаза: Проводится таргетная терапия гиперкалиемии (препараты кальция, глюкозо-инсулиновая смесь, бикарбонат натрия) и метаболического ацидоза.
• Заместительная почечная терапия (ЗПТ): При резистентности к консервативному лечению, длительной анурии, тяжелой перегрузке объемом или некупируемом ацидозе применяются методы интракорпорального (перитонеальный диализ) или экстракорпорального (продленная гемофильтрация) очищения крови.

Медицинская реабилитация

Специфических программ санаторно-курортного лечения или узконаправленной медицинской реабилитации в остром периоде для младенцев с ОПП не предусмотрено. Процесс восстановления базируется на адекватном нутритивном обеспечении (сохранение энтерального питания грудным молоком с контролем квот белка и калоража) и стабилизации общих жизненных функций.

Профилактика Острого повреждения почек у новорождённых

Превентивные меры сводятся к грамотному ведению беременных и качественному родовспоможению для исключения асфиксии, а также к поддержанию нормоволемии и отказу от нефротоксичных препаратов в ОРИТН.
Важнейшим этапом является диспансерное наблюдение после выписки. Дети, перенесшие ОПП в периоде новорожденности, имеют высокий риск формирования хронической болезни почек (ХБП) и артериальной гипертензии. На протяжении первого года жизни им показан регулярный контроль у нефролога: оценка физического развития, мониторинг артериального давления, сдача анализов мочи и крови (с расчетом СКФ), а также периодическое УЗИ почек.

Организация медицинской помощи

Госпитализация младенцев с подозрением на нарушение почечной функции осуществляется строго в отделения реанимации или палаты интенсивной терапии профильных стационаров. Показаниями для перевода служат падение темпов диуреза, нарастающая азотемия крови и признаки полиорганной недостаточности.
Выписка из медицинской организации или перевод на второй этап выхаживания возможны только после стойкого восстановления мочевыделения, нормализации уровней азотистых шлаков в крови и купирования сопутствующих инфекционных или гемодинамических осложнений.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для оценки адекватности проведенного лечения медицинскими аудиторами используется четкий чек-лист. Качественная помощь подразумевает 100% выполнение следующих пунктов:

• Своевременный терапевтический осмотр и строгий учет гидробаланса (почасовой диурез).
• Полноценный лабораторный мониторинг (клинический и биохимический анализ крови, газы крови, маркеры воспаления).
• Проведение визуализирующих исследований (ЭХО-КГ, УЗИ почек).
• Правильная фармакотерапия (отказ от рутинных диуретиков, отмена нефротоксинов, коррекция электролитных сдвигов специфическими растворами).
• При наличии показаний и безуспешности консервативной поддержки — своевременный старт заместительной почечной терапии.