Очаговая травма головного мозга клинические рекомендации

Введение — определение заболевания

Тяжелая черепно-мозговая травма (ТЧМТ) представляет собой критическое состояние, возникающее в результате интенсивного механического воздействия на череп и его содержимое. Данная патология характеризуется глубоким угнетением сознания (от 3 до 8 баллов по шкале комы Глазго) и сопровождается структурными повреждениями вещества мозга, его оболочек и сосудистой сети. В клинической практике ТЧМТ рассматривается не просто как локальное повреждение, а как сложный комплекс патофизиологических реакций, требующий экстренной нейрохирургической и реанимационной помощи. Ключевым фактором для постановки диагноза является подтвержденный факт травматического воздействия в анамнезе.

Этиология и патогенез

Развитие ТЧМТ базируется на концепции разделения повреждений на первичные и вторичные. Первичные травмы возникают непосредственно в момент удара: это могут быть очаговые ушибы, разрывы аксонов или повреждения сосудов. Биомеханика травмы часто включает линейные или угловые ускорения, что приводит к ротации мозга внутри черепа и возникновению диффузных повреждений.

Вторичные повреждения развиваются в динамике и зачастую представляют большую угрозу для жизни. Они включают в себя:

• Нарушение гематоэнцефалического барьера и развитие отека мозга.
• Церебральную ишемию вследствие снижения перфузионного давления.
• «Каскад» биохимических реакций: выброс глутамата (эксайтотоксичность), накопление кальция внутри клеток и активацию перекисного окисления липидов.
• Формирование зоны «пенумбры» — участков мозга вокруг очага ушиба, которые функционально угнетены, но потенциально жизнеспособны при адекватной терапии.

Эпидемиология

Травматизм остается одной из трех главных причин смертности в мире, наряду с патологиями сердца и онкологией. Черепно-мозговая травма лидирует среди причин летальности у трудоспособного населения. Наиболее уязвимые группы — дети, молодые люди до 30 лет (преимущественно из-за ДТП) и пожилые люди (вследствие падений). Статистика указывает на значительное преобладание пациентов мужского пола (до 80% случаев). Своевременная диагностика и контроль вторичных факторов повреждения являются решающими для снижения уровня инвалидизации в этой популяции.

МКБ

В международной классификации болезней (МКБ-10) черепно-мозговые травмы кодируются в блоке S06:

• S06.1 — Травматический отек мозга.
• S06.2 — Диффузные повреждения вещества мозга.
• S06.3 — Очаговые поражения (ушибы).
• S06.4–S06.6 — Гематомы (эпидуральные, субдуральные, субарахноидальные).
• S06.7 — Внутричерепная травма с длительной комой.

Классификация заболевания или состояния

Классификация ЧМТ многогранна и учитывает несколько параметров:

1. По форме: сотрясение, ушибы различной степени, диффузное аксональное повреждение (ДАП), сдавление мозга.
2. По характеру: закрытая (без повреждения апоневроза) и открытая (с ранением мягких тканей глубже апоневроза); проникающая (с разрывом твердой мозговой оболочки) и непроникающая.
3. По биомеханике: ударно-противоударная, травма ускорения-замедления или сочетанная.
4. По периодам течения: острый (до 10 недель), промежуточный (до 6 месяцев) и отдаленный (до 2 лет и более).

Оценка тяжести состояния в остром периоде опирается на шкалу комы Глазго (ШКГ), где показатели ниже 9 баллов всегда классифицируются как тяжелая травма.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинический профиль ТЧМТ складывается из общемозговой, очаговой и стволовой симптоматики. При внутричерепных гематомах часто наблюдается классическое трехфазное течение: первичная потеря сознания, за которой следует период временного улучшения («светлый промежуток»), сменяющийся резким ухудшением и впадением в кому.

Важные диагностические признаки:

• Анизокория: разница в диаметре зрачков часто указывает на сторону формирования гематомы и начало дислокации мозга.
• Брадикардия и артериальная гипертензия: признаки критического повышения внутричерепного давления (ВЧД).
• Стволовые симптомы: нарушение ритма дыхания, парез взора вверх, отсутствие роговичных рефлексов.
• ДАП-синдром: характеризуется длительной комой, переходящей в вегетативное состояние, с выраженными экстрапирамидными нарушениями и психической аспонтанностью.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика должна быть максимально быстрой и комплексной. Ключевые этапы включают:

1. Первичный осмотр: оценка по ШКГ, проверка зрачковых реакций и двигательного ответа на боль.
2. СКТ головного мозга: «золотой стандарт» диагностики, позволяющий визуализировать гематомы, очаги ушиба, смещение срединных структур и состояние ликворных пространств.
3. Лабораторный скрининг: общий анализ крови, коагулограмма и биохимия для оценки общего статуса систем организма.
4. Мониторинг ВЧД: показан всем пациентам в коме (ШКГ ≤ 8) при наличии патологических изменений на КТ.
5. Дополнительные методы: рентгенография шейного отдела (для исключения сопутствующих переломов), УЗИ органов брюшной полости при сочетанной травме, ангиография при подозрении на повреждение крупных сосудов.

Лечение заболевания

Терапия ТЧМТ направлена на поддержание жизнеобеспечения и предотвращение вторичной гибели нейронов.

Консервативное лечение:

• Респираторная поддержка: интубация и ИВЛ при уровне сознания 9 баллов и менее по ШКГ.
• Гемодинамика: поддержание систолического АД выше 100–110 мм рт. ст. для обеспечения церебральной перфузии.
• Контроль ВЧД: применение осмотических диуретиков (маннитол), седация (пропофол), в ряде случаев — барбитуровая кома.
• Нутритивная поддержка: раннее энтеральное питание (с первых суток).

Хирургическое лечение:

• Удаление гематом: экстренная операция показана при объеме эпидуральной гематомы >35 см³ или субдуральной >35 см³ (при толщине более 10 мм).
• Декомпрессивная трепанация черепа (ДТЧ): жизнеспасающая процедура при рефрактерной внутричерепной гипертензии, направленная на снижение давления путем создания костного дефекта и пластики твердой мозговой оболочки.
• Наружное вентрикулярное дренирование: для мониторинга ВЧД и эвакуации лишнего ликвора.

Медицинская реабилитация

Реабилитация начинается уже в отделении реанимации (РеабИТ) не позднее чем через 72 часа после стабилизации состояния.
Основные принципы:

• Мультидисциплинарный подход: работа команды, включающей нейрохирурга, реаниматолога, логопеда, психолога и специалиста по физической реабилитации.
• Ранняя мобилизация: пассивные движения, позиционирование и постепенная вертикализация пациента.
• Профилактика ПИТ-синдрома: комплекс мер по предупреждению мышечной атрофии, пролежней и когнитивных расстройств.
• Коррекция дисфагии и нутритивная поддержка: восстановление функции глотания и адекватное питание.

Профилактика Очаговой травмы головного мозга

Профилактические меры разделяются на социальные и медицинские. Социальная профилактика включает соблюдение ПДД, использование средств защиты на производстве и в спорте.
Медицинская профилактика после перенесенной ТЧМТ направлена на предотвращение осложнений:

• Диспансерное наблюдение у невролога (1 раз в 3 месяца в первый год).
• Контрольные исследования (ЭЭГ, КТ) для раннего выявления посттравматической эпилепсии или гидроцефалии.
• Психологическая поддержка и когнитивные тренинги.

Организация медицинской помощи

Пациенты с ТЧМТ должны госпитализироваться в многопрофильные стационары с круглосуточным доступом к СКТ, нейрохирургической операционной и отделению реанимации. При тяжелом состоянии больной направляется в ОРИТ, минуя приемное отделение. Маршрутизация после стабилизации подразумевает перевод в специализированные реабилитационные центры, выбор которых зависит от реабилитационного потенциала, оцениваемого по шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ).

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для контроля качества оказания помощи используются следующие индикаторы:

1. Своевременная оценка уровня сознания по шкале комы Глазго.
2. Выполнение КТ головного мозга в кратчайшие сроки после поступления.
3. Обеспечение проходимости дыхательных путей (интубация при ШКГ ≤ 9).
4. Проведение оперативного вмешательства при наличии прямых показаний (объем и масс-эффект гематомы).
5. Начало реабилитационных мероприятий в первые 72 часа после операции или травмы.
6. Организация преемственности между стационарным и амбулаторным этапами лечения.