Обсессивно компульсивное расстройство клинические рекомендации

Введение – определение заболевания

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) – это хроническое психическое расстройство, характеризующееся наличием обсессий – навязчивых, повторяющихся и тягостных мыслей, образов или побуждений, и/или компульсий – повторяющихся действий или ментальных актов, которые человек чувствует себя вынужденным совершать в ответ на обсессии или согласно определенным правилам. Эти навязчивости и ритуалы вызывают значительный дискомфорт, отнимают много времени и существенно нарушают повседневную жизнь, социальную и профессиональную деятельность пациента. В основе ОКР лежит непроизвольное возникновение навязчивых мыслей, которые воспринимаются пациентом как чуждые и вызывают сильную тревогу, вынуждая его прибегать к компульсивным действиям для снижения напряжения.

Этиология и патогенез

Развитие обсессивно-компульсивного расстройства является результатом сложного взаимодействия генетической предрасположенности и факторов окружающей среды. Современные исследования подчеркивают ключевую роль кортико-стриато-таламо-кортикальной системы (КСТКС) в патофизиологии ОКР. Дисфункция этой нейронной сети, связывающей лобные доли коры головного мозга со стриатумом и таламусом, рассматривается как центральное звено в возникновении навязчивостей и компульсий.

Генетические исследования подтверждают значительный наследственный компонент в этиологии ОКР, особенно при раннем начале заболевания. Хотя конкретные гены, ответственные за развитие расстройства, до конца не определены, исследования в этой области активно продолжаются.

Среди факторов окружающей среды, способствующих развитию ОКР, выделяют педиатрические аутоиммунные нейропсихиатрические расстройства, связанные со стрептококковой инфекцией (ПАНДАС). В рамках ПАНДАС, стрептококковая инфекция группы А может запускать аутоиммунную реакцию, поражающую базальные ганглии и приводящую к возникновению симптомов ОКР у детей. Гормональные колебания, особенно в предменструальный и послеродовой периоды, также могут играть роль в манифестации или обострении ОКР. Травматические события и неврологические повреждения, затрагивающие КСТКС, также рассматриваются как потенциальные триггеры развития расстройства у взрослых.

Нейровизуализационные исследования выявляют структурные и функциональные аномалии в КСТКС у пациентов с ОКР, в частности в орбитофронтальной коре (ОФК), передней поясной извилине (ППИ) и стриатуме. Эти области мозга демонстрируют аномальную активность, которая усиливается при провокации симптомов и нормализуется при успешном лечении.

Нарушения нейротрансмиссии, в частности серотониновой, дофаминовой и глутаматергической систем, также играют важную роль в патогенезе ОКР. Фармакологические и нейровизуализационные исследования указывают на дисбаланс этих нейромедиаторов в кортико-стриарных путях, что способствует формированию обсессивно-компульсивной симптоматики.

Эпидемиология

Обсессивно-компульсивное расстройство является относительно распространенным психическим заболеванием, поражающим, по разным оценкам, от 1% до 3% населения. Взрослые женщины несколько чаще страдают ОКР, чем мужчины, в то время как в детском возрасте расстройство чаще диагностируется у мальчиков.

Средний возраст начала ОКР составляет 19-20 лет, причем в 25% случаев расстройство дебютирует к 14 годам. Манифестация ОКР после 35 лет встречается относительно редко. У мужчин заболевание, как правило, начинается в более раннем возрасте.

ОКР часто сочетается с другими психическими расстройствами. Наиболее распространенными коморбидными состояниями являются тревожные расстройства (паническое расстройство, социальная фобия, генерализованное тревожное расстройство), аффективные расстройства (рекуррентное депрессивное расстройство), и расстройства личности, особенно ананкастного спектра. Также у пациентов с ОКР чаще встречаются тики, дисморфофобия, трихотилломания и невротические экскориации. Обсессивно-компульсивный синдром также чаще встречается при шизофрении и шизоаффективном расстройстве, биполярном расстройстве, расстройствах пищевого поведения и синдроме Туретта.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), обсессивно-компульсивное расстройство классифицируется под рубрикой F42 в кластере невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств (F40-F48). Конкретные коды для различных типов ОКР включают:

• F42.0 Преимущественно навязчивые мысли или размышления
• F42.1 Преимущественно компульсивные действия (навязчивые ритуалы)
• F42.2 Смешанные навязчивые мысли и действия
• F42.8 Другие обсессивно-компульсивные расстройства
• F42.9 Обсессивно-компульсивное расстройство неуточненное

В DSM-5 (Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 5-е издание), ОКР выделено в отдельную категорию "Обсессивно-компульсивное и связанные с ним расстройства", что подчеркивает его отличия от тревожных расстройств.

Классификация заболевания или состояния

Согласно МКБ-10, ОКР классифицируется на основе преобладающих симптомов:

• Преимущественно обсессивный тип (F42.0): Основным проявлением являются навязчивые мысли, образы или побуждения, вызывающие страдание. Это могут быть бесконечные размышления, нерешительность в принятии повседневных решений, или тревожные идеи.
• Преимущественно компульсивный тип (F42.1): Доминируют компульсивные действия или ритуалы. Частые компульсии включают очищение (мытье рук), проверки (дверей, газа), и упорядочивание предметов. В основе компульсий лежит страх потенциальной опасности для себя или других, и ритуалы служат символической попыткой предотвратить эту опасность.
• Смешанный тип (F42.2): Сочетание как обсессий, так и компульсий.

Кроме того, выделяют симптоматические дименсии, описывающие содержание обсессий и компульсий, такие как:

• "Очищение": Страхи загрязнения и ритуалы очищения.
• "Симметрия": Обсессии симметрии и ритуалы упорядочивания, повторения действий.
• "Табуированные мысли": Агрессивные, сексуальные, богохульные обсессии и связанные компульсии.
• "Причинение вреда": Навязчивые мысли о причинении вреда себе или другим и ритуалы проверки.
• "Хординг": Обсессии и компульсии, связанные с накоплением предметов.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина ОКР характеризуется сочетанием обсессий и/или компульсий. Чаще всего встречается именно сочетание обоих типов симптомов.

Обсессии являются непроизвольными, назойливыми и нежелательными мыслями, образами или побуждениями, которые вызывают тревогу и дистресс. Пациенты пытаются игнорировать, подавлять или нейтрализовать их с помощью других мыслей или действий (компульсий).

Компульсии (ритуалы) – это повторяющиеся поведенческие или ментальные акты, выполняемые в ответ на обсессии или в соответствии с жесткими правилами. Целью компульсий является снижение тревоги, вызванной обсессиями, или предотвращение нежелательных событий. Компульсивные действия часто не имеют реалистической связи с предполагаемой опасностью или являются явно чрезмерными. Выполнение ритуалов не приносит удовольствия, но может временно облегчить тревогу.

Эмоциональные переживания при ОКР могут быть разнообразными, включая выраженную тревогу, отвращение и чувство незавершенности при "неправильном" выполнении действий.

Пациенты с ОКР часто имеют определенные ошибочные убеждения и установки, такие как:

• Преувеличенное чувство ответственности и склонность переоценивать негативные последствия.
• Перфекционизм и непереносимость неопределенности.
• Переоценка значимости мыслей и вера в то, что "плохие мысли" равносильны действиям.
• Убеждение в возможности контролировать навязчивые мысли.

Существует связь между ОКР и суицидальным поведением. Суицидальные мысли и попытки встречаются довольно часто у пациентов с ОКР, особенно при наличии коморбидных психических расстройств и депрессии.

Течение ОКР чаще всего хроническое, с периодами стабилизации и обострений. Без лечения расстройство может значительно нарушать качество жизни, социальную и трудовую адаптацию пациента из-за времени, затрачиваемого на ритуалы, избегающего поведения и специфических ограничений, связанных с содержанием симптомов.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика ОКР основывается на клиническом интервью и исследовательских диагностических критериях МКБ-10. Диагноз устанавливается при наличии обсессий и/или компульсий, которые присутствуют большую часть времени в течение как минимум двух недель и соответствуют следующим критериям:

• Воспринимаются пациентом как собственные мысли, а не навязанные извне.
• Повторяющиеся и неприятные, пациент осознает их чрезмерность или бессмысленность.
• Пациент пытается сопротивляться им, хотя бы одной обсессии или компульсии.
• Компульсивные действия и обсессивные мысли сами по себе не приносят удовольствия (за исключением временного облегчения тревоги).
• Обсессии или компульсии вызывают значительный дистресс или мешают социальной или профессиональной деятельности.
• Симптомы не являются результатом других психических расстройств, таких как шизофрения или аффективные расстройства.

Дифференциальная диагностика ОКР проводится с тревожно-фобическими и связанными со стрессом расстройствами, депрессивным эпизодом, тиками, ананкастным расстройством личности, расстройствами пищевого поведения, импульсивными расстройствами, дисморфофобией и обсессивными симптомами при расстройствах шизофренического спектра.

Сбор анамнеза направлен на выявление времени начала и течения заболевания, динамики избегающего поведения. Важен сбор объективного анамнеза от близких для оценки компульсивной симптоматики, которую пациенты могут скрывать. Рекомендуется целенаправленный опрос и скрининг для выявления симптомов ОКР, а также оценка суицидального риска.

Физикальное обследование проводится для исключения соматических заболеваний и выявления следов самоповреждающего поведения.

Лабораторные и инструментальные исследования (общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, ЭЭГ, МРТ головного мозга) проводятся для исключения клинически сходной патологии и оценки рисков при психофармакотерапии, но не являются методами диагностики ОКР.

Для оценки выраженности симптоматики и динамики в процессе терапии используется Флоридская шкала Йела-Брауна для оценки обсессивно-компульсивной симптоматики (FLY-BOCS), которая является "золотым стандартом" психометрической оценки тяжести ОКР. Также проводится клинико-психологическое обследование для определения психологических и личностных особенностей пациента и мишеней психотерапевтического воздействия.

Лечение заболевания

Лечение обсессивно-компульсивного расстройства должно быть комплексным и включать психофармакотерапию и психотерапию. Выбор метода лечения зависит от тяжести симптомов, наличия сопутствующих расстройств, мотивации пациента и других факторов.

Психофармакотерапия показана пациентам с умеренной и тяжелой степенью выраженности ОКР, при наличии сопутствующей тяжелой психической патологии, злоупотреблении психоактивными веществами, или выраженном когнитивном снижении. Антидепрессанты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) являются препаратами первой линии для лечения ОКР. К ним относятся эсциталопрам, флувоксамин, пароксетин, флуоксетин, сертралин и циталопрам. Дозы СИОЗС при ОКР, как правило, выше, чем при лечении депрессии, а терапевтический эффект развивается медленнее (обычно не ранее 6-8 недель терапии).

Кломипрамин, трициклический антидепрессант с выраженным серотонинпозитивным действием, является препаратом второй линии при недостаточной эффективности СИОЗС. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) – венлафаксин и дулоксетин, а также миртазапин также могут применяться в качестве препаратов второй линии.

При терапевтической резистентности (недостаточном ответе на монотерапию антидепрессантами) применяются различные стратегии, включая:

• Комбинированная тимоаналептическая терапия: Комбинация кломипрамина с СИОЗС, парентеральное введение кломипрамина, повышение доз СИОЗС до максимальных.
• Аугментация антипсихотическими средствами: Добавление галоперидола, рисперидона, арипипразола, кветиапина, оланзапина, палиперидона, амисульприда к терапии СИОЗС.
• Аугментация противосудорожными препаратами: Добавление топирамата, ламотриджина, габапентина к терапии СИОЗС.
• Другие средства: Добавление ондансетрона, гранисетрона, ацетилцистеина, мемантина к терапии СИОЗС.

Немедикаментозные методы биологической терапии, такие как глубокая стимуляция мозга (ГСМ) и транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС), могут применяться при фармакорезистентных формах ОКР, как "средство крайнего выбора" в случае ГСМ и как метод дополнительной коррекции симптоматики в случае ТМС.

Психотерапия, особенно когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) и ее разновидность экспозиционная терапия с предотвращением реакции (ERP), является эффективным методом лечения ОКР. КПТ/ERP может использоваться как монотерапия первой линии при легкой и умеренной степени выраженности ОКР, а также в комбинации с психофармакотерапией при более тяжелых формах расстройства. Другие методы психотерапии, такие как биообратная связь и EMDR, могут использоваться для снижения тревоги и обучения навыкам саморегуляции.

Критерии оценки эффективности лечения включают клиническое интервью и психометрические шкалы (FLY-BOCS). Эффект лечения оценивается как редукция общего балла по шкале FLY-BOCS на 25-35% и более. Целью лечения является достижение ремиссии с минимальной выраженностью резидуальных симптомов (общий балл по шкале FLY-BOCS менее 14).

Длительность противорецидивной терапии составляет 1-2 года после достижения клинического эффекта, а в некоторых случаях может быть неопределенно долгой. При плановом окончании или вынужденном прекращении длительной терапии антидепрессантами рекомендуется постепенное снижение дозы для предотвращения синдрома отмены.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация пациентов с ОКР включает социально-реабилитационную работу и психотерапию. Целью реабилитации является укорочение временной утраты трудоспособности, ранняя социализация и улучшение качества жизни. Психотерапия, особенно КПТ/ERP, способствует реабилитации пациента и улучшению социально-трудового прогноза. Также могут использоваться неспецифические методы психотерапии, направленные на адаптацию и совладание со стрессом.

Профилактика Обсессивно компульсивного расстройства

Первичной профилактики ОКР не существует. Вторичная профилактика направлена на предотвращение рецидивов, уменьшение риска усложнения симптоматики, употребления ПАВ и суицидального поведения. Она включает регулярное диспансерное наблюдение, психообразование и своевременную психотерапевтическую коррекцию. Важным аспектом профилактики является раннее начало лечения, соблюдение режима приема препаратов и сессий психотерапии, а также коррекция сопутствующих факторов риска. Психообразовательные занятия для пациентов и их семей также играют важную роль в профилактике рецидивов. Регулярное диспансерное наблюдение специалистами полипрофессиональной бригады (врач-психиатр, психотерапевт, социальный работник) позволяет динамически оценивать состояние пациента, корректировать терапию и своевременно госпитализировать при необходимости.

Организация медицинской помощи

Оказание медицинской помощи пациентам с ОКР осуществляется в амбулаторных, стационарных и дневных стационарах психиатрическими учреждениями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения. Психиатрическая помощь оказывается на добровольной основе, за исключением случаев, предусмотренных законодательством РФ. Госпитализация показана при сопутствующей депрессии, тяжелом дистрессе, суицидальном риске, резистентности к лечению, выраженной социально-трудовой дезадаптации. Предпочтительным является оказание помощи в наименее ограничительных условиях - амбулаторно или в условиях дневного стационара. В организации медицинской помощи могут применяться телемедицинские технологии. Фармакотерапия ОКР разделяется на острую (купирующую), продолженную (стабилизирующую) и поддерживающую (противорецидивную) этапы. Психотерапия применима на любом этапе лечения.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при ОКР включают:

Первичная медико-санитарная помощь:

1. Выполнен первичный прием врача-психиатра с психопатологическим обследованием.
2. Назначены антидепрессанты из группы СИОЗС и/или психотерапия (при наличии показаний и отсутствии противопоказаний).
3. Проведена социально-реабилитационная работа и/или психотерапия.
4. Выполнен повторный прием врача-психиатра с оценкой эффективности лечения.

Специализированная медицинская помощь:

1. Выполнен повторный прием врача-психиатра с оценкой эффективности курса терапии.
2. Выполнена регистрация электрокардиограммы.
3. Проведено лечение антидепрессантами из группы СИОЗС и/или психотерапией (при наличии показаний и отсутствии противопоказаний).
4. Выполнена социально-реабилитационная работа и/или психотерапия.

Эти критерии отражают основные этапы диагностики и лечения ОКР и направлены на обеспечение качественной и эффективной медицинской помощи пациентам с данным расстройством.