Несрастание перелома псевдоартроз Замедленное сращение перелома клинические рекомендации

Введение

Нарушения консолидации переломов длинных трубчатых костей представляют собой одну из наиболее сложных проблем современной травматологии и ортопедии. Успешное восстановление целостности кости зависит от тонкого баланса между биологическим потенциалом тканей (остеогенез, васкуляризация) и механической стабильностью фиксации. Когда этот баланс нарушается, врачи сталкиваются с двумя патологическими состояниями: замедленным сращением и формированием ложного сустава (псевдоартроза).

Замедленная консолидация диагностируется, когда признаки сращения отсутствуют по истечении среднестатистического срока, характерного для данной локализации травмы. Псевдоартроз же констатируется, когда процесс заживления полностью остановился, а с момента травмы прошло время, вдвое превышающее нормативные сроки. Эти состояния ведут к значительной потере трудоспособности, хроническому болевому синдрому и существенному снижению качества жизни пациентов, требуя комплексного, зачастую хирургического, подхода к лечению.

Этиология и патогенез

В основе патогенеза нарушений сращения лежит конфликт между механическими условиями в зоне перелома и биологическими возможностями организма.

Ключевые факторы риска можно разделить на две группы:

1. Системные факторы: К ним относятся возрастные изменения, эндокринные нарушения (диабет, остеопороз), сосудистые патологии, дефицит нутриентов, а также прием определенных медикаментов (глюкокортикостероиды, цитостатики, НПВП).
2. Локальные факторы: Наиболее значимые причины — это недостаточное кровоснабжение отломков (повреждение надкостницы и питающих сосудов), инфекционные осложнения, интерпозиция мягких тканей и, что критически важно, нестабильность фиксации (микроподвижность выше допустимого порога или, наоборот, чрезмерно жесткая фиксация с большим диастазом).

Патогенетически развитие ложного сустава может идти по пути гипертрофии или атрофии. В первом случае кровоснабжение сохранено, но избыточная подвижность не дает сформироваться костному мостику — образуется хрящевая ткань. Во втором случае (атрофия) отсутствуют биологические ресурсы для регенерации из-за ишемии концов отломков, что приводит к их склерозированию и рассасыванию.

Эпидемиология

Статистические данные свидетельствуют о высокой распространенности данной патологии. Замедленная консолидация наблюдается в 15–50% случаев переломов длинных костей, в то время как истинные ложные суставы формируются у 4–33% пострадавших.

Наиболее уязвимыми сегментами являются:

• Большеберцовая кость (особенно дистальная треть) — до 50% всех случаев несращений.
• Бедренная кость — 10–30%.
• Плечевая кость и кости предплечья — встречаются реже, но также представляют клиническую сложность.

Риск развития осложнений возрастает при высокоэнергетических травмах, открытых переломах и огнестрельных ранениях. У детей данная патология встречается значительно реже (менее 0,5%), однако риск повышается в подростковом возрасте.

МКБ

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), данные состояния кодируются в рубрике M84 (Нарушения целостности кости):

• M84.0 — Плохое срастание перелома (включая порочное положение).
• M84.1 — Несрастание перелома [псевдоартроз].
• M84.2 — Замедленное сращение перелома.

Важно отметить, что врожденные ложные суставы и псевдоартрозы после артродеза кодируются иными рубриками и не рассматриваются в рамках данного контекста.

Классификация заболевания или состояния

Для выбора тактики лечения наиболее актуальна классификация, базирующаяся на рентгенологической картине и степени остеогенной активности (по Weber-Cech):

1. Гипертрофические (гиперваскулярные) псевдоартрозы: Характеризуются разрастанием костной ткани на концах отломков («слоновья нога»). Проблема здесь — недостаточная механическая стабильность при хорошем кровоснабжении.
2. Олиготрофные: Промежуточный вариант с минимальной костной мозолью.
3. Атрофические (аваскулярные, гипотрофические) псевдоартрозы: Концы отломков истончены, склерозированы, остеогенез отсутствует. Причина — нарушение васкуляризации. Требуют не только фиксации, но и биологической стимуляции.

Кроме того, критически важно разделение на неосложненные (асептические) и инфицированные ложные суставы, так как наличие инфекционного агента кардинально меняет протокол лечения.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления зависят от типа несращения и времени, прошедшего с момента травмы.
К основным симптомам относятся:

• Патологическая подвижность: Главный признак ложного сустава. Может варьировать от едва заметной пружинящей подвижности до полной «болтающейся» конечности.
• Болевой синдром: Усиливается при осевой нагрузке. Однако при тугих фиброзных ложных суставах боль может быть минимальной.
• Деформация и укорочение: Нарушение оси конечности, искривления (вальгус/варус), видимое укорочение сегмента.
• Мышечная атрофия: Снижение объема мышц из-за длительного неиспользования конечности.
• Нарушение функции: Невозможность полноценной опоры на ногу или выполнения движений рукой.
• Местные изменения: Отеки, рубцовые изменения кожи, при наличии инфекции — свищи с отделяемым.

На рентгенограммах при сформированном ложном суставе определяется замыкательная пластинка на концах отломков, что свидетельствует об остановке регенерации.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностический алгоритм включает в себя сбор анамнеза, физикальное обследование и инструментальные методы.

1. Физикальный осмотр: Оценка стабильности, состояния мягких тканей, сосудистого и неврологического статуса.
2. Рентгенография: «Золотой стандарт» первичной диагностики. Выполняется в двух проекциях с захватом смежных суставов. Позволяет оценить тип мозоли, положение отломков и состояние металлоконструкций (если есть).
3. Компьютерная томография (КТ): Необходима для детального планирования операции. КТ позволяет выявить скрытые несращения, оценить объем костного дефекта и качество костной ткани.
4. Лабораторная диагностика: Включает общеклинические анализы, биохимию (маркеры костного метаболизма, электролиты) и, обязательно, маркеры воспаления (СРБ, СОЭ) для исключения латентной инфекции.
5. Микробиологическое исследование: При подозрении на инфекцию проводится пункция или интраоперационный забор тканей для посева и определения чувствительности к антибиотикам.

Лечение заболевания

Лечение псевдоартрозов — преимущественно хирургическое. Консервативные методы (иммобилизация) применяются лишь при наличии абсолютных противопоказаний к операции или при ранних стадиях замедленной консолидации.

Хирургическая тактика зависит от типа несращения:

• При гипертрофических ложных суставах: Главная задача — обеспечить жесткую стабильность. Используется интрамедуллярный остеосинтез (штифты с блокированием) или накостный остеосинтез пластинами. Биологическая стимуляция обычно не требуется, так как потенциал тканей сохранен.
• При атрофических (гипотрофических) ложных суставах: Необходим комбинированный подход — «Биология + Механика». Выполняется открытая репозиция, удаление рубцовых тканей, вскрытие костномозговых каналов и костная пластика (аутотрансплантат из подвздошной кости или костные заменители) в сочетании со стабильным остеосинтезом.
• При инфицированных псевдоартрозах: Лечение многоэтапное. Первым этапом проводится санация очага, удаление металлоконструкций и установка аппарата внешней фиксации (АВФ) или спейсера с антибиотиком. Реконструкция кости проводится после купирования инфекции. Метод Илизарова (компрессионно-дистракционный остеосинтез) является методом выбора в сложных и инфицированных случаях.

В случаях псевдоартрозов шейки бедра или плечевой кости у пожилых пациентов предпочтение отдается эндопротезированию сустава для скорейшей активизации.

Медикаментозная терапия включает обезболивание, профилактику тромбоэмболии и длительную антибактериальную терапию (при выявлении инфекции).

Медицинская реабилитация

Реабилитация является неотъемлемой частью лечебного процесса и начинается уже в стационаре. Она направлена на восстановление амплитуды движений, силы мышц и опороспособности.

Основные методы:

• Лечебная физкультура (ЛФК): Изометрические упражнения в раннем периоде, активная разработка суставов, обучение ходьбе с дополнительной опорой.
• Физиотерапия: Применяется для улучшения микроциркуляции и уменьшения отека (магнитотерапия, УВЧ, электрофорез Ca, P).
• Экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ): Перспективный неинвазивный метод стимуляции остеогенеза при замедленном сращении. Ударные волны активируют факторы роста сосудов и костной ткани.

Программа реабилитации составляется мультидисциплинарной командой индивидуально, с учетом типа фиксации и сроков заживления.

Профилактика Несрастания перелома псевдоартроз Замедленное сращение перелома

Лучшее лечение псевдоартроза — его предотвращение на этапе первичной травмы.

Меры профилактики включают:

1. Своевременное и адекватное лечение свежих переломов.
2. Выбор правильного метода фиксации, обеспечивающего стабильность.
3. Бережное отношение к мягким тканям во время операции (сохранение кровоснабжения).
4. Отказ от курения, так как никотин резко ухудшает микроциркуляцию кости.
5. Коррекция системных нарушений (нормализация уровня сахара, лечение остеопороза).
6. Соблюдение пациентом режима нагрузок в послеоперационном периоде.

Организация медицинской помощи

Оказание помощи пациентам с нарушениями консолидации осуществляется в специализированных травматолого-ортопедических отделениях.

• Плановая госпитализация показана при подтвержденном диагнозе псевдоартроза или замедленного сращения для проведения реконструктивных операций.
• Экстренная госпитализация требуется при развитии острого инфекционного процесса, патологических рефрактурах или сосудистых нарушениях.
• Диспансерное наблюдение проводится врачом-травматологом поликлиники до момента полной рентгенологической консолидации и восстановления функции конечности.

Сложные случаи, требующие микрохирургических техник или массивной костной пластики, направляются в федеральные центры или клиники высокого уровня.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для оценки эффективности лечения используются следующие критерии:

1. Выполнение полного диагностического комплекса (рентгенография, при необходимости КТ и посевы на флору).
2. Адекватное предоперационное планирование и выбор металлоконструкции.
3. В случаях инфекции — проведение радикальной хирургической обработки и назначение этиотропной антибиотикотерапии.
4. Достижение стабильной фиксации отломков.
5. Назначение ранней реабилитации и физиотерапии.
6. Рентгенологическое подтверждение консолидации и восстановление функции конечности в исходе лечения.

Соблюдение клинических рекомендаций на всех этапах позволяет минимизировать риски инвалидизации и вернуть пациентов к активной жизни.