Неспецифический аортоартериит клинические рекомендации

Введение

Неспецифический аортоартериит (НАА), также известный в международной практике как артериит Такаясу, представляет собой хроническое воспалительное заболевание крупных сосудов гранулематозного характера. Патологический процесс преимущественно поражает аорту, ее магистральные ветви, а также, в ряде случаев, легочные и коронарные артерии.

Суть заболевания заключается в деструктивно-продуктивном воспалении сосудистой стенки (панаортит и панартериит). Это приводит к утолщению стенок, стенозированию, окклюзии просвета сосудов, а также к формированию аневризм вследствие разрушения эластического каркаса. Клинически это проявляется ишемией кровоснабжаемых органов и характерным синдромом отсутствия периферического пульса. Заболевание требует высокой настороженности со стороны педиатров, ревматологов и кардиологов, так как ранняя диагностика критически важна для предотвращения необратимых сосудистых катастроф.

Этиология и патогенез

Несмотря на длительную историю изучения, точная этиология артериита Такаясу остается предметом научных дискуссий. Современная медицина рассматривает НАА как мультифакторное заболевание.

Ключевые аспекты патогенеза включают:

• Генетическая предрасположенность: Доказана связь с определенными антигенами гистосовместимости (в частности, HLA-Bw52, HLA-DR4, HLA-DQ3) и геном LILRA3. Наследственный фактор подтверждается случаями заболевания у монозиготных близнецов.
• Инфекционные триггеры: Обсуждается роль Mycobacterium tuberculosis как возможного пускового фактора, а также вирусных агентов (вирусы герпеса, Эпштейна-Барр, цитомегаловирус).
• Иммунная дисрегуляция: В основе повреждения тканей лежит активация как врожденного, так и приобретенного иммунитета. Клеточная инфильтрация медии и адвентиции сосудов, фибриноидный некроз и последующий склероз приводят к характерной морфологической картине.

НАА часто коморбиден с другими аутоиммунными и аутовоспалительными состояниями, такими как воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), ювенильный артрит и гангренозная пиодермия.

Эпидемиология

Заболевание распространено повсеместно, однако исторически чаще регистрируется в азиатских популяциях. Распространенность оценивается примерно в 2,6 случая на 1 миллион населения.

Существуют важные возрастные и гендерные особенности:

• Пик заболеваемости приходится на возраст от 11 до 30 лет.
• В подростковом и взрослом возрасте подавляющее большинство пациентов — женщины (соотношение до 9:1).
• В педиатрической практике: У детей дошкольного возраста (до 7 лет) мальчики и девочки болеют с одинаковой частотой. Дебют возможен даже в младенчестве.
• Смертность среди детей с НАА остается высокой, достигая 35% в тяжелых случаях без адекватного лечения.

МКБ

В Международной статистической классификации болезней (МКБ-10) заболевание кодируется в рубрике:
M31.4 — Синдром дуги аорты (Такаясу).

При формулировке клинического диагноза принято указывать анатомический тип поражения, фазу процесса (острая/хроническая), наличие осложнений (например, артериальная гипертензия, почечная недостаточность) и сопутствующие синдромы.

Классификация заболевания или состояния

Наиболее широко используемая ангиографическая классификация (Takayasu Conference, 1994) подразделяет заболевание на 5 типов в зависимости от локализации поражения:

• I тип: Вовлечение только ветвей дуги аорты.
• IIа тип: Поражение восходящей аорты, дуги и ее ветвей.
• IIb тип: Поражение восходящей аорты, дуги с ветвями и нисходящей грудной аорты.
• III тип: Изолированное поражение нисходящей грудной, брюшной аорты и/или почечных артерий.
• IV тип: Поражение только брюшной аорты и/или почечных артерий.
• V тип: Генерализованный (смешанный) вариант, сочетающий признаки типов IIb и IV.

Клиническая картина заболевания или состояния

Течение артериита Такаясу традиционно делят на две фазы, которые могут перекрываться:

1. Острая (системная, престенотическая) фаза:
   Характеризуется неспецифическими симптомами системного воспаления. У 65% пациентов заболевание дебютирует именно так. Наблюдаются:

   • Лихорадка (субфебрильная или фебрильная), слабость, потеря веса.
   • Артралгии, миалгии, иногда — артриты.
   • Кожные проявления (узловатая эритема).
   • Боли в животе или грудной клетке.
   • В этот период пульс может быть сохранен, что затрудняет диагностику.

2. Хроническая (стенотическая) фаза:
   Развивается по мере прогрессирования стеноза и ишемии. Ключевые симптомы зависят от бассейна поражения:

   • Конечности: Синдром асимметрии или отсутствия пульса, разница АД на руках/ногах, перемежающаяся хромота, слабость и онемение.
   • Сосуды головы и шеи: Головные боли, головокружения, обмороки (синкопы), нарушения зрения, боли в проекции сонных артерий (каротидиния).
   • Почечные артерии: Реноваскулярная артериальная гипертензия (часто злокачественная).
   • Сердце: Стенокардия, одышка, признаки сердечной недостаточности (вследствие гипертензии или вальвулита аортального клапана).
   • ЖКТ: Мезентериальная ишемия (боли в животе после еды).

При аускультации в этой фазе часто выслушиваются грубые систолические шумы над проекцией крупных артерий.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностический поиск при подозрении на НАА должен проводиться в условиях специализированного стационара.

Лабораторная диагностика:
Специфических маркеров НАА не существует.

• Оценка воспаления: Повышение СОЭ и С-реактивного белка (СРБ) коррелирует с активностью, но нормальные показатели не исключают прогрессирования стенозов.
• Гематология: Анемия хронического заболевания, тромбоцитоз, лейкоцитоз.
• Иммунология: Исключение других системных заболеваний (АНФ, АНЦА, РФ, антитела к фосфолипидам обычно отрицательны).
• Исключение туберкулеза: T-SPOT, QuantiFERON тесты обязательны перед началом иммуносупрессии.

Инструментальная диагностика:
Визуализация сосудистого русла является "золотым стандартом".

• МР-ангиография (МРА): Метод выбора для детей (отсутствие лучевой нагрузки). Позволяет оценить толщину стенки сосуда, отек (признак активного воспаления) и состояние просвета.
• КТ-ангиография: Высокоинформативна для оценки стенозов, аневризм и кальцинатов.
• УЗДГ (Дуплексное сканирование): Скрининговый метод для оценки сонных, подключичных и брюшных сосудов. Визуализирует утолщение комплекса интима-медиа ("симптом макарон").
• ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ: Позволяет выявить очаги метаболической активности в сосудистой стенке на ранних стадиях, когда структурные изменения еще минимальны.

Педиатрические критерии (EULAR/PRINTO/PReS, 2010):
Диагноз устанавливается при наличии ангиографических изменений аорты/ее ветвей + минимум одного из следующих признаков:

1. Дефицит пульса.
2. Разница АД >10 мм рт.ст.
3. Сосудистые шумы.
4. Артериальная гипертензия.
5. Повышение острофазовых показателей.

Важно дифференцировать НАА с другими васкулитами, фибромускулярной дисплазией, синдромом средней аорты и онкогематологическими заболеваниями.

Лечение заболевания

Терапевтическая стратегия направлена на подавление воспаления, предотвращение повреждения сосудов и коррекцию ишемических осложнений.

Консервативная терапия:

1. Индукция ремиссии: Основа — системные глюкокортикоиды (ГК). При высокой активности используется пульс-терапия метилпреднизолоном с последующим переходом на пероральный прием и постепенным снижением дозы.
2. Базисная терапия: Для поддержания ремиссии и снижения стероидной нагрузки назначаются цитостатики. Препаратом первой линии часто является Метотрексат. Альтернативы при непереносимости: Микофенолата мофетил, Азатиоприн.
3. Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП): Применяются при рефрактерном течении или высокой активности. Эффективны ингибиторы ФНО-альфа (Инфликсимаб, Адалимумаб) и ингибиторы рецепторов к ИЛ-6 (Тоцилизумаб). В сложных случаях возможно применение ингибиторов Янус-киназ или Ритуксимаба.
4. Антитромботическая терапия: Ацетилсалициловая кислота или антикоагулянты для профилактики тромбозов.
5. Антигипертензивная терапия: Контроль АД критически важен.

Хирургическое лечение:
Реконструктивные операции (шунтирование, стентирование, ангиопластика) показаны при критических стенозах, угрожающих потерей органа, или неконтролируемой гипертензии. Важно: хирургическое вмешательство должно проводиться только в фазу неактивного заболевания ("холодный период"), так как операция на воспаленных сосудах чревата рестенозами и осложнениями.

Лечение осложнений:
Особое внимание уделяется терапии вторичного гемофагоцитарного синдрома (ВГФС), который требует агрессивной иммуносупрессии (высокие дозы ГК, циклоспорин, этопозид).

Медицинская реабилитация

Реабилитация детей с НАА носит комплексный характер и должна начинаться сразу после стабилизации состояния.

• Физическая реабилитация: ЛФК, дозированные нагрузки для улучшения коллатерального кровообращения и борьбы с мышечной атрофией (особенно на фоне приема ГК). Физиотерапия применяется с осторожностью, только в фазу ремиссии.
• Психологическая поддержка: Работа с психологом для адаптации ребенка и семьи к жизни с тяжелым хроническим заболеванием, повышение комплаентности (приверженности лечению).
• Диетотерапия: Коррекция питания для профилактики стероидного остеопороза (кальций, витамин D) и ожирения, контроль потребления соли при гипертензии.

Профилактика Неспецифического аортоартериита

Первичная профилактика НАА не разработана из-за неясной этиологии. Вторичная профилактика направлена на предотвращение рецидивов и осложнений:

• Строгое соблюдение схемы приема иммуносупрессивной терапии.
• Регулярный мониторинг активности заболевания (клинический и лабораторный).
• Профилактика инфекций (санация очагов, вакцинация инактивированными вакцинами вне обострения, защита от контактов с инфекционными больными).
• Контроль сердечно-сосудистых факторов риска (липидный профиль, АД).
• Профилактика остеопороза на фоне длительной терапии ГК.

Пациентам, получающим ГИБП, требуется скрининг на туберкулез (Диаскинтест, T-SPOT) не реже раза в 6-12 месяцев.

Организация медицинской помощи

Оказание помощи детям с НАА требует мультидисциплинарного подхода.

• Стационарный этап: Первичная диагностика, подбор терапии, лечение обострений и осложнений (включая ВГФС), проведение инвазивных вмешательств. При тяжелом состоянии (полиорганная недостаточность) лечение проводится в отделении реанимации.
• Амбулаторный этап: Диспансерное наблюдение врача-ревматолога.
  • Частота осмотров: ежемесячно в начале терапии, далее раз в 3–6 месяцев при достижении ремиссии.
  • Консультации смежных специалистов: кардиолога, нефролога, окулиста, невролога, сосудистого хирурга.
• Показания к госпитализации: Подозрение на дебют заболевания, признаки обострения, развитие побочных эффектов терапии, необходимость планового мониторинга эффективности лечения (контрольное обследование).

Критерии оценки качества медицинской помощи

Качество помощи оценивается по своевременности и полноте диагностических и лечебных мероприятий:

1. Диагностика: Выполнение полного спектра лабораторных (включая иммунологию и коагулограмму) и инструментальных исследований (МРА/КТ-ангиография аорты) в условиях стационара.
2. Терапия: Назначение ГК и цитостатиков/ГИБП только после верификации диагноза и исключения инфекционных/онкологических процессов. Своевременная коррекция терапии при отсутствии ответа ("treat to target").
3. Безопасность: Регулярный мониторинг побочных эффектов (общий анализ крови, биохимия, контроль функции почек и печени) не реже 1 раза в 2–4 недели на начальном этапе.
4. Результативность: Достижение клинико-лабораторной ремиссии (нормализация СОЭ/СРБ, отсутствие новых сосудистых поражений по данным визуализации).
5. Диспансеризация: Регулярность наблюдения профильными специалистами и проведение контрольных визуализирующих исследований (УЗИ, МРТ) каждые 6 месяцев.