Неонатальная желтуха клинические рекомендации

Введение – определение заболевания

Неонатальная желтуха представляет собой клинический синдром, характеризующийся видимым желтушным окрашиванием кожи и склер у новорожденных. Данное состояние обусловлено повышением уровня билирубина в крови. В контексте настоящих рекомендаций рассматриваются случаи неонатальной желтухи, не связанные с изоиммунной гемолитической болезнью или глубокой недоношенностью (гестационный возраст менее 35 недель), а вызванные избыточным накоплением преимущественно непрямого билирубина. Гипербилирубинемия у доношенных и поздних недоношенных (от 35 недель гестации) новорожденных определяется как повышение общего билирубина сыворотки крови (ОБСК) свыше 256 мкмоль/л.

Этиология и патогенез

Основной причиной неонатальной желтухи, за исключением изоиммунизации и выраженной недоношенности, является дисбаланс между продукцией и выведением билирубина. Повышенная продукция непрямого билирубина (НБ) возникает вследствие усиленного гемолиза эритроцитов. Это может быть связано с кровоизлияниями (например, кефалогематомы, обширные кровоподтеки), полицитемией (повышенным содержанием эритроцитов), заглатыванием материнской крови во время родов. Непрямой билирубин, образующийся из гемоглобина, является жирорастворимым и потенциально нейротоксичным. В норме он связывается с альбумином и транспортируется в печень для конъюгации с глюкуроновой кислотой под действием фермента уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы (УДФГТФ). У новорожденных активность этого фермента снижена, а также отмечается меньшее содержание альбумина и его пониженная связывающая способность, особенно на фоне гипоксии, ацидоза, инфекций. Это способствует повышению уровня свободного НБ, который может проникать через гематоэнцефалический барьер, вызывая билирубиновую энцефалопатию (БЭ) при концентрациях ОБСК выше 340 мкмоль/л у доношенных детей.

Эпидемиология

Желтушное окрашивание кожных покровов наблюдается у более чем 60% доношенных новорожденных и свыше 80% детей, рожденных на сроке 35-37 недель гестации. Частота развития тяжелой неонатальной желтухи, требующей медицинского вмешательства, варьирует в различных популяциях, составляя от 8% до более 30% среди госпитализированных новорожденных.

МКБ

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), неонатальная желтуха, обусловленная различными причинами чрезмерного гемолиза (кроме изоиммунизации), кодируется следующими рубриками:

• P58.0: Неонатальная желтуха, обусловленная кровоподтеками
• P58.1: Неонатальная желтуха, обусловленная кровотечением
• P58.3: Неонатальная желтуха, обусловленная полицитемией
• P58.5: Неонатальная желтуха, обусловленная заглатыванием материнской крови
• Р58.8: Неонатальная желтуха, обусловленная другими уточненными формами чрезмерного гемолиза
• Р58.9: Неонатальная желтуха, обусловленная чрезмерным гемолизом, неуточненная
• Р59.8: Неонатальная желтуха, обусловленная другими уточненными причинами
• Р59.9: Неонатальная желтуха неуточненная

Классификация заболевания или состояния

Неонатальные желтухи данной группы относятся к транзиторным нарушениям обмена билирубина, в основе которых лежит гиперпродукция непрямого билирубина. Классификация осуществляется в соответствии с этиологическим фактором, вызвавшим чрезмерный гемолиз, согласно рубрикам МКБ-10.

Клиническая картина заболевания или состояния

Патологический характер неонатальной желтухи (не связанной с изоиммунизацией или недоношенностью менее 35 недель) подтверждается наличием одного или нескольких из следующих признаков:

• Раннее появление желтухи (в первые 24 часа жизни).
• Интенсивное прокрашивание кожи, включая туловище и конечности.
• Уровень ОБСК выше 256 мкмоль/л.
• Нарастание интенсивности желтухи после 3–4 суток жизни.
• Длительное сохранение желтухи (более 3 недель).

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика неонатальной желтухи включает комплексный подход:

1. Клинико-анамнестический скрининг: Выявление факторов риска (родовая травма, кефалогематома, полицитемия, задержка внутриутробного развития, диабетическая фетопатия у матери, прием матерью определенных лекарств, заглатывание крови).
2. Физикальное обследование: Визуальная оценка времени появления, интенсивности и распространенности желтухи. Пальпация печени и селезенки.
3. Лабораторные исследования:
   • Общий анализ крови (оценка уровня Hb, Ht, эритроцитов для выявления анемии или полицитемии).
   • Определение группы крови и резус-фактора ребенка и матери, прямая проба Кумбса (для исключения изоиммунизации).
   • Биохимический анализ крови: определение уровня ОБСК, прямого (ПБ) и непрямого (НБ) билирубина. Показания для лабораторного определения билирубина включают желтуху в первые 24 часа, признаки гемолиза, или если транскутанный билирубиновый индекс (ТКБИ) превышает пороговые значения для возраста (например, >140 мкмоль/л в 24-48 ч, >200 мкмоль/л в 48-72 ч, >250 мкмоль/л старше 72 ч). Повторные измерения ОБСК проводятся не позднее 24 часов после начала фототерапии.
   • Коагулограмма (ПВ, MHO, АЧТВ, ПТИ, фибриноген): при подозрении на геморрагический синдром.
4. Инструментальные исследования:
   • Транскутанная билирубинометрия (ТК-определение билирубина): неинвазивный метод скрининга и мониторинга уровня билирубина (до начала фототерапии или на закрытых участках кожи через 30 минут после ее окончания).
   • Нейросонография: при подозрении на внутричерепное кровоизлияние.
   • УЗИ органов брюшной полости, почек и надпочечников: для исключения внутренних кровотечений или другой патологии.
5. Иные исследования:
   • Консультация невролога: при появлении неврологической симптоматики.
   • Аудиологический скрининг (отоакустическая эмиссия): после перенесенной гипербилирубинемии, потребовавшей фототерапии, из-за риска нейросенсорной тугоухости.

Лечение заболевания

Основной целью терапии является снижение уровня непрямого билирубина для предотвращения его токсического воздействия на ЦНС.

• Фототерапия (ФТ): Является методом выбора для лечения непрямой гипербилирубинемии. Используется свет синего или сине-зеленого спектра (425-475 нм), который преобразует непрямой билирубин в коже в водорастворимые нетоксичные изомеры.
  • Стандартная фототерапия: спектральная мощность 8–10 мкВт/см²/нм.
  • Интенсивная фототерапия: спектральная мощность более 30 мкВт/см²/нм; показана при быстром нарастании билирубина или его уровне, близком к пороговому для ОЗПК (менее 50 мкмоль/л от порога).
  • Техника: ребенок полностью раздет (глаза и половые органы мальчиков защищены), максимальная площадь тела подвергается облучению, положение ребенка меняется каждые 1-2 часа, контроль температуры тела. ФТ проводится в непрерывном режиме с перерывами на кормление. Контроль билирубина – через 12-24 часа после начала и через 12 часов после окончания ФТ.
• Операция заменного переливания крови (ОЗПК): Применяется при неэффективности интенсивной фототерапии или при появлении клинических признаков острой билирубиновой энцефалопатии (мышечный гипертонус, опистотонус, лихорадка, «мозговой» крик), независимо от уровня ОБСК. Процедура заключается в частичном или полном удалении крови ребенка с одновременным замещением ее компонентами донорской крови (ЭСК и свежезамороженная плазма) с целью удаления билирубина и антител (при их наличии).

Медицинская реабилитация

Объем и характер медицинской реабилитации зависят от наличия и степени поражения ЦНС вследствие перенесенной билирубиновой энцефалопатии и связанных с ней неврологических нарушений.

Профилактика Неонатальной желтухи

Профилактические меры включают создание оптимальных условий для адаптации новорожденного, раннее (с первого часа жизни) и регулярное грудное вскармливание. При невозможности грудного вскармливания или избыточной потере массы тела – докорм адаптированной молочной смесью. Важно поддерживать адекватную гидратацию, питание и терморегуляцию ребенка.

Организация медицинской помощи

Госпитализация в стационар показана новорожденным с уровнем желтухи, требующим проведения фототерапии, или при сочетании нарастающей желтухи с изменениями в неврологическом статусе (вялость, отказ от кормления). Выписка из стационара возможна при удовлетворительном состоянии ребенка, стабилизации уровня билирубина (подтвержденной двумя последовательными измерениями с интервалом 12 часов после прекращения фототерапии) и отсутствии других состояний, требующих стационарного лечения.

Критерии оценки качества медицинской помощи

1. Проведен общий (клинический) анализ крови.
2. Выполнено определение группы крови по системе AB0 и резус-фактора, а также прямой антиглобулиновый тест (проба Кумбса) при подозрении на изоиммунизацию.
3. Проведен биохимический анализ крови с определением уровня общего билирубина, его свободной и связанной фракций.
4. Начата фототерапия при достижении патологически высоких концентраций неконъюгированного билирубина.
5. Осуществлен контроль уровня общего билирубина и его фракций в динамике, не позднее чем через 24 часа после начала фототерапии.
6. При неэффективности фототерапии и/или появлении симптомов острой билирубиновой энцефалопатии проведена операция заменного переливания крови.