Нейрогенная дисфункция нижних мочевыводящих путей клинические рекомендации

Введение

Нейрогенная дисфункция нижних мочевыводящих путей (НДНМП) представляет собой комплекс расстройств, связанных с накоплением и/или опорожнением мочевого пузыря, которые развиваются вторично вследствие подтвержденных неврологических заболеваний или повреждений нервной системы. Это состояние значительно влияет на качество жизни пациентов и может приводить к серьезным осложнениям.

Этиология и патогенез

В основе НДНМП лежит нарушение нервной регуляции функции нижних мочевыводящих путей. Любые повреждения или заболевания центральной или периферической нервной системы, контролирующие мочеиспускание, могут стать причиной дисфункции. Характер клинических проявлений НДНМП, таких как гиперактивность детрузора или детрузорно-сфинктерная диссинергия, определяется уровнем (надмостовой, спинальный, крестцовый/инфракрестцовый) и степенью неврологического поражения. Опасным осложнением является поражение верхних мочевыводящих путей и почечная недостаточность, риск которых выше у пациентов с травмой спинного мозга по сравнению с медленно прогрессирующими нетравматическими состояниями.

Эпидемиология

Точные данные о распространенности НДНМП в общей популяции отсутствуют. Однако известно, что частота НДНМП коррелирует с распространенностью различных неврологических заболеваний (например, рассеянный склероз, повреждения спинного мозга, болезнь Паркинсона, инсульт). Большинство эпидемиологических данных имеет широкий диапазон значений из-за гетерогенности исследуемых групп и методологических ограничений.

МКБ

Заболевания кодируются по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) следующими кодами:

• N31.-: Нервно-мышечная дисфункция мочевого пузыря, не классифицированная в других рубриках (N31.0 – незаторможенный, N31.1 – рефлекторный, N31.2 – нейрогенная слабость, N31.8 – другие, N31.9 – неуточненная).
• G83.4: Неврогенный мочевой пузырь, связанный с синдромом конского хвоста.

• G95.8: Спинальный мочевой пузырь, вследствие поражения спинного мозга.

  Классификация заболевания или состояния

  Единой общепринятой классификации НДНМП нет из-за многообразия неврологических поражений. Практически удобна классификация, основанная на преобладающих симптомах (накопления или опорожнения) или уродинамических нарушениях. Российское общество урологов предлагает классификацию по уровням поражения ЦНС:

  1. Надмостовые поражения: характерна гиперактивность детрузора.
  2. Поражения спинного мозга: гиперактивность детрузора и/или детрузорно-сфинктерная диссинергия (ДСД).
  3. Поражения крестцового отдела/ниже: гипоконтрактильность или аконтрактильность детрузора.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления НДНМП разнообразны и включают симптомы нарушения фазы накопления (ургентность, учащенное мочеиспускание, ноктурия, ургентное или стрессовое недержание мочи) и/или фазы опорожнения (затрудненное мочеиспускание, чувство неполного опорожнения, необходимость натуживания, острая или хроническая задержка мочи). Симптоматика зависит от локализации неврологического дефекта. У пациентов с когнитивными нарушениями жалобы требуют объективного подтверждения.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика НДНМП направлена на установление типа нарушений и выявление факторов риска осложнений.

1. Анамнез и жалобы: Детальный сбор информации о неврологическом заболевании, урологических симптомах, функции кишечника и сексуальной функции. Дневники мочеиспусканий и опросники (например, ICIQ-SF, NBSS) помогают объективизировать симптомы.
2. Физикальное обследование: Оценка неврологического статуса, пальпация, оценка чувствительности и рефлексов урогенитальной зоны (бульбокавернозный, анальный), тонуса анального сфинктера и мышц тазового дна. У женщин – вагинальное исследование для выявления пролапса.
3. Лабораторная диагностика: Общий анализ мочи (скрининг на бессимптомную бактериурию не рекомендован, но при симптомах ИМП – обязателен), биохимический анализ крови (креатинин, мочевина для оценки функции почек). При симптомах ИМП – бактериологическое исследование мочи.
4. Инструментальная диагностика:
   • УЗИ почек и мочевого пузыря: оценка состояния верхних и нижних мочевых путей, определение объема остаточной мочи.
   • Уродинамические исследования: "Золотой стандарт". Включают урофлоуметрию, цистометрию наполнения и опорожнения, исследование "давление-поток". Видеоуродинамика или сочетание с микционной цистоуретрографией предоставляют наиболее полную информацию.
   • Цистоскопия: показана при гематурии, подозрении на новообразования или другие патологии мочевого пузыря/уретры.
5. Иная диагностика: Консультация невролога/нейрохирурга. Нейрофизиологические исследования (ЭМГ) не являются рутинными.

Лечение заболевания

Цели лечения НДНМП: защита функции почек, обеспечение безопасного внутрипузырного давления, восстановление функций НМП и улучшение качества жизни.

1. Консервативное лечение:
   • Поведенческая терапия: коррекция питьевого режима, тренировка мочевого пузыря.
   • Методы отведения мочи: Периодическая асептическая катетеризация (4-6 раз/сутки, объем <400-500 мл) – стандарт при нарушении опорожнения. Постоянной катетеризации и цистостомии следует избегать из-за риска осложнений, но они могут быть необходимы в исключительных случаях.
   • Медикаментозная терапия:
   • М-холиноблокаторы (солифенацин, троспия хлорид, оксибутинин, толтеродин, фезотеродин): первая линия при нейрогенной гиперактивности детрузора (НГД). Возможна комбинация или применение более высоких доз.
   • Агонисты бета-3-адренорецепторов (мирабегрон): опция при НГД, опыт применения ограничен.
   • Альфа-адреноблокаторы (тамсулозин, силодозин): для мужчин с целью снижения инфравезикального сопротивления.
   • Антихолинэстеразные средства: не рекомендуются при гипоактивном детрузоре из-за недоказанной эффективности.
   • Антибактериальная терапия: только при клинически значимой ИМП, с учетом чувствительности флоры. Бессимптомная бактериурия лечению не подлежит.
   • Периферическая нейростимуляция (например, тибиального нерва): может применяться для модуляции функции мочевого пузыря при НГД.

2. Хирургическое лечение:

   • Внутридетрузорные инъекции ботулинического токсина типа А: эффективны при НГД, рефрактерной к консервативной терапии. Снижают давление, увеличивают емкость. Требуют возможной периодической катетеризации.
   • Инъекции ботулинического токсина типа А в сфинктер: при ДСД для снижения инфравезикального сопротивления.
   • Сфинктеротомия или стентирование уретры: у мужчин с тетраплегией при невозможности катетеризации и использовании уропрезерватива.
   • Слинговые операции: у женщин с нейрогенным стрессовым недержанием мочи, способных к самокатетеризации.
   • Имплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря: у мужчин с нейрогенным стрессовым недержанием мочи.
   • Цистостомия: при невозможности периодической катетеризации.
   • Реконструкция (аугментация) мочевого пузыря: при неэффективности менее инвазивных методов для увеличения емкости и снижения давления.
   • Деривация мочи (например, операция Брикера): в крайних случаях при рефрактерной НГД и высоком риске для ВМП.

   Медицинская реабилитация

   Реабилитация интегрирована в общий план ведения пациента с основным неврологическим заболеванием.

   • Абсорбирующие средства (прокладки, уропрезервативы): для пациентов, у которых лечение недержания невозможно или сопряжено с высокими рисками.
   • Периодическая катетеризация: метод выбора для снижения частоты ИМП у пациентов с нарушением опорожнения. Обучение пациента или ухаживающих лиц обязательно.
   • Тренировка мышц тазового дна (с БОС или без): может быть полезна у пациентов с сохранной способностью к сокращению мышц (например, после инсульта, при рассеянном склерозе).

Профилактика Нейрогенной дисфункции нижних мочевыводящих путей

Специфической профилактики развития НДНМП не существует, так как это следствие неврологической патологии. Ключевым является раннее выявление дисфункции тазовых органов на фоне неврологического заболевания и своевременное назначение адекватной коррекции. Рекомендуется ежегодный осмотр уролога с проведением УЗИ, анализов мочи и крови, уродинамических исследований для динамического наблюдения, особенно у пациентов группы высокого риска.

Организация медицинской помощи

Плановая госпитализация показана для проведения хирургического лечения НДНМП, а также для выполнения инвазивных диагностических процедур (цистоскопия, цистометрия), особенно у пациентов с тетра-/параплегией или ограничением подвижности, требующих анестезиологического пособия. Выписка осуществляется при достижении контроля над удержанием мочи, обеспечении адекватного опорожнения МП и безопасности ВМП. Важно обеспечить пациентов необходимыми техническими средствами реабилитации.

Критерии оценки качества медицинской помощи

1. Проведен полный сбор анамнеза, включая неврологический статус и урологические симптомы.
2. Заполнен и проанализирован дневник мочеиспусканий (при сохранном мочеиспускании).
3. Выполнен общий анализ мочи; при признаках ИМП – бактериологическое исследование.
4. Проведена оценка урогенитальных рефлексов.
5. Выполнены уродинамические исследования (урофлоуметрия, определение остаточной мочи, цистометрия).
6. При НГД и ургентном недержании назначена терапия М-холиноблокаторами (при отсутствии противопоказаний).
7. При нарушении опорожнения МП назначена/проведена периодическая катетеризация.
8. При рефрактерном ургентном недержании рассмотрено/выполнено введение ботулинического токсина.