Недостаточность питания мальнутриция у пациентов пожилого и старческого возраста клинические рекомендации

Введение – определение заболевания

Недостаточность питания, известная также как мальнутриция, представляет собой серьезное патологическое состояние, возникающее из-за дисбаланса между поступлением питательных веществ и их расходом организмом. Особенно актуальна эта проблема для пациентов пожилого и старческого возраста, так как она приводит к снижению массы тела, изменению компонентного состава организма, ухудшению физических и умственных функций, а также негативно сказывается на общем прогнозе здоровья и качестве жизни. Данный синдром мальнутриции требует своевременной диагностики и коррекции.

Этиология и патогенез

Развитие недостаточности питания у пожилых людей обусловлено комплексом причин. Социальные факторы, такие как бедность, недостаток пищи и социальная изоляция, играют существенную роль. К медицинским аспектам относятся отсутствие аппетита, прием некоторых лекарственных средств, предшествующее назначение слишком строгих диет, изменения вкусового и обонятельного восприятия, проблемы с жеванием и глотанием (дисфагия), а также острые и хронические заболевания (например, ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность, ХБП, онкологические процессы), сопровождающиеся воспалением и катаболизмом. Психоэмоциональные расстройства, в частности депрессия и когнитивные нарушения, также вносят свой вклад. Патогенетически мальнутриция усугубляет течение существующих болезней, способствует прогрессированию саркопении и старческой астении, увеличивая уязвимость организма пожилого человека.

Эпидемиология

Распространенность мальнутриции среди пожилого населения остается высокой, в том числе и в развитых странах. Среди лиц пожилого и старческого возраста, проживающих дома, частота недостаточности питания может варьировать от 5% до 30%. В условиях пансионатов по уходу и домов престарелых эти показатели значительно выше – от 16% до 70%, а у пациентов с деменцией или депрессией могут достигать 80-90%. У госпитализированных пожилых пациентов, особенно в отделениях реанимации и интенсивной терапии, недостаточность питания выявляется у 23–60% пациентов, при этом у значительной части имеется высокий риск ее развития.

МКБ

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10) недостаточность питания кодируется следующими рубриками:

• E43 Тяжелая белково-энергетическая недостаточность неуточненная
• E44 Белково-энергетическая недостаточность умеренной и слабой степени
• E46 Белково-энергетическая недостаточность неуточненная

Классификация заболевания или состояния

Недостаточность питания условно классифицируют по причине развития:

• Первичная: вызвана недостаточным потреблением питательных веществ.
• Вторичная: является результатом заболеваний или приема лекарственных препаратов, нарушающих усвоение нутриентов.

По степени тяжести выделяют:

• Умеренная недостаточность питания: характеризуется потерей массы тела на 5-10% в течение предшествующих 6 месяцев или снижением ИМТ <20 кг/м² (для лиц <70 лет) или <22 кг/м² (для лиц ≥70 лет).
• Тяжелая недостаточность питания: характеризуется потерей массы тела >10% за последние 6 месяцев или снижением ИМТ <18,5 кг/м² (для лиц <70 лет) или <20 кг/м² (для лиц ≥70 лет).

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления недостаточности питания у пожилых могут быть системными или затрагивать отдельные органы. Характерны прогрессирующая потеря массы тела, снижение мышечной массы и силы. Могут наблюдаться признаки атрофии органов пищеварения с нарушением процессов переваривания и всасывания (мальдигестия и мальабсорбция). Также к симптомам относятся признаки циркуляторной гипоксии тканей, проявления иммунодефицита и полигиповитаминоза, что в совокупности значительно ухудшает общее состояние и прогноз.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика синдрома мальнутриции у пациентов пожилого и старческого возраста основывается на комплексной оценке. Обязателен скрининг с использованием валидированных инструментов, таких как Краткая шкала оценки питания (MNA), Универсальный скрининг недостаточности питания (MUST) или Скрининг нутритивного риска (NRS-2002). Диагноз устанавливается при выявлении риска по результатам скрининга и наличии как минимум одного фенотипического критерия (например, непреднамеренная потеря веса, низкий индекс массы тела, сниженная мышечная масса) и одного этиологического критерия (например, сниженное потребление пищи или нарушение ее усвоения, наличие воспалительного процесса). Важное значение имеют сбор анамнеза (включая пищевые привычки, аппетит, социальные факторы), физикальное обследование с антропометрическими измерениями (рост, вес, ИМТ, окружность плеча и голени) и лабораторные исследования (общий анализ крови, уровень альбумина, общего белка, холестерина, электролитов и микроэлементов в сыворотке крови).

Лечение заболевания

Терапия мальнутриции у пожилых – это комплексная задача, требующая мультидисциплинарного участия. Ключевым элементом является адекватная нутритивная поддержка: энергетическая потребность составляет около 30 ккал/кг/сутки, а белковая – не менее 1,0-1,2 г/кг/сутки, с возможным увеличением до 1,5-2,0 г/кг при тяжелых заболеваниях или выраженной недостаточности питания. Приоритет отдается энтеральному питанию. Пероральное энтеральное питание (ПЭП) с использованием специализированных смесей (сипинг) назначается, когда обычное питание не покрывает потребности, обеспечивая дополнительно не менее 400 ккал и 30 г белка в сутки курсом от одного месяца. Если пероральный прием невозможен, применяется зондовое энтеральное питание (ЗЭП), а при прогнозируемой длительности более 4 недель – чрескожная гастростома (ЧЭГ). Парентеральное питание (ПП) используется при невозможности или неэффективности энтерального. Особое внимание уделяется профилактике рефидинг-синдрома у истощенных больных путем постепенного наращивания калоража и мониторинга электролитов (фосфор, магний, калий). Неотъемлемой частью является адекватная гидратация (женщинам – не менее 1,6 л, мужчинам – не менее 2,0 л жидкости ежедневно, при отсутствии противопоказаний). Специализированные подходы к нутритивной поддержке необходимы для особых категорий пациентов: с переломом проксимального отдела бедренной кости, делирием, пролежнями, дисфагией, хронической болезнью почек (избегая излишне строгих низкобелковых диет) и ожирением (где снижение веса должно быть постепенным и сочетаться с сохранением мышечной массы).

Медицинская реабилитация

Методы медицинской реабилитации при недостаточности питания у пожилых пациентов подбираются индивидуально. Они зависят от основного заболевания или состояния, которое привело к развитию мальнутриции, и направлены на восстановление утраченных функций, улучшение нутритивного статуса и общего качества жизни пациента.

Профилактика Недостаточности питания (мальнутриции) у пациентов пожилого и старческого возраста

Профилактика недостаточности питания у лиц пожилого и старческого возраста является важной задачей и включает обучение медицинских работников, а также самих пациентов и лиц, осуществляющих уход, принципам рационального и здорового питания в пожилом возрасте. Рекомендуется индивидуальное консультирование по вопросам питания квалифицированным специалистом (врачом-диетологом). Эффективно использование обогащенной пищи (повышение калорийности и содержания белка в обычных блюдах) и предложение дополнительных перекусов. Важно избегать необоснованных диетических ограничений, которые могут снизить потребление пищи. Следует оказывать помощь при приеме пищи пациентам с функциональными ограничениями и создавать приятную, комфортную обстановку во время еды, поощряя социальное взаимодействие и совместные трапезы.

Организация медицинской помощи

Показаниями для госпитализации пожилых пациентов с недостаточностью питания в медицинскую организацию являются: средняя или тяжелая степень мальнутриции; невозможность проведения адекватной нутритивной и гидратационной поддержки в амбулаторных или домашних условиях. Выписка пациента из стационара возможна при улучшении пищевого статуса и стабилизации состояния.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Качество медицинской помощи пациентам пожилого и старческого возраста с недостаточностью питания оценивается по следующим критериям:

1. Проведен скрининг недостаточности питания с использованием валидированных шкал.
2. У пациента с риском мальнутриции определены фенотипические и этиологические критерии, и при их наличии установлен диагноз.
3. Рассчитана индивидуальная энергетическая ценность рациона (ориентировочно 30 ккал/кг/сутки) с учетом статуса питания, активности и заболевания.
4. Назначен достаточный питьевой режим (не менее 1,6 л для женщин, 2,0 л для мужчин, при отсутствии противопоказаний).
5. Применены продукты энтерального питания (ПЭП), если стандартная диета недостаточна.
6. Проведено индивидуальное консультирование пациента и/или его опекунов по вопросам нутритивной поддержки и питания.