Мукополисахаридоз тип II клинические рекомендации

Введение – определение заболевания

Мукополисахаридоз II типа (также известный как болезнь Хантера или синдром Хантера) представляет собой редкую наследственную патологию из группы лизосомных болезней накопления. Это тяжелое, прогрессирующее мультисистемное расстройство обмена веществ. В основе заболевания лежит дефицит специфического фермента, ответственного за расщепление сложных углеводов, что приводит к их патологическому депонированию в клетках и тканях организма. Без адекватной терапии заболевание ведет к необратимым повреждениям внутренних органов, скелетным деформациям, а в тяжелых случаях — к глубоким неврологическим нарушениям и сокращению продолжительности жизни.

Этиология и патогенез

Ключевым этиологическим фактором болезни Хантера является мутация в гене IDS, который локализуется на длинном плече X-хромосомы (локус Xq27.1-q28). Тип наследования — X-сцепленный рецессивный. Это означает, что заболевание поражает почти исключительно лиц мужского пола. Женщины, как правило, являются гетерозиготными носительницами мутации и клинически здоровы, хотя в редких случаях, обусловленных инактивацией второй X-хромосомы, симптомы могут проявляться и у них.

Патогенетический механизм обусловлен снижением активности или полным отсутствием лизосомального фермента идуронат-2-сульфатазы (I2S). Основная функция этого энзима — участие в катаболизме гликозаминогликанов (ГАГ), а именно дерматансульфата и гепарансульфата. В условиях ферментной недостаточности эти макромолекулы не утилизируются, а накапливаются в лизосомах практически всех типов клеток.

Хроническая интоксикация и переполнение клеток субстратом приводят к гипертрофии тканей, нарушению клеточного гомеостаза, апоптозу и функциональной недостаточности органов. Спектр поражения включает центральную нервную систему (ЦНС), сердечно-сосудистую систему, опорно-двигательный аппарат, органы дыхания и паренхиматозные органы.

Эпидемиология

Болезнь Хантера относится к категории орфанных (редких) заболеваний. Согласно современным эпидемиологическим данным, распространенность патологии варьируется в пределах от 1 случая на 140 000 до 1 случая на 156 000 живых новорожденных мальчиков. Заболевание носит панэтнический характер и встречается во всех географических регионах.

МКБ

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10), патология относится к классу болезней эндокринной системы, расстройств питания и нарушений обмена веществ.
Код заболевания: E76.1 — Мукополисахаридоз II типа.

Классификация заболевания или состояния

Клиническая классификация МПС II типа традиционно базируется на степени тяжести симптоматики и вовлеченности центральной нервной системы, хотя границы между формами могут быть размыты. Выделяют два основных фенотипа:

1. Тяжелая форма (нейропатическая): Характеризуется ранним манифестом (обычно на 2-м году жизни), быстрым прогрессированием соматических симптомов и выраженной нейродегенерацией. Пациенты страдают от прогрессирующей умственной отсталости, регресса приобретенных навыков и выраженных поведенческих нарушений. Встречается примерно в 75% случаев.
2. Среднетяжелая/легкая форма (ненейропатическая): Отличается более медленным развитием симптомов и сохранным интеллектом. Основную тяжесть состояния определяют соматические нарушения (сердечно-легочная недостаточность, скелетные дисплазии).

Клиническая картина заболевания или состояния

Симптомокомплекс болезни Хантера чрезвычайно вариабелен, однако существует ряд характерных признаков, позволяющих заподозрить диагноз:

• Фенотипические особенности: Постепенное огрубление черт лица (гаргоилизм) — утолщение губ, широкая переносица, макроглоссия (увеличенный язык), гиперплазия десен. Наблюдается макроцефалия, короткая шея и жесткие, густые волосы с низкой линией роста.
• Опорно-двигательный аппарат: Множественный дизостоз, включающий деформации черепа, тугоподвижность суставов, формирование кифосколиоза и воронкообразной грудной клетки. Характерна «когтистая лапа» из-за сгибательных контрактур пальцев. Отмечается задержка роста.
• Органы дыхания и ЛОР-органы: Частые респираторные инфекции, рецидивирующие отиты, приводящие к тугоухости. Из-за сужения дыхательных путей и макроглоссии часто развивается синдром обструктивного апноэ сна.
• Желудочно-кишечный тракт: Гепатоспленомегалия (увеличение печени и селезенки), приводящая к вздутию живота. Распространены пупочные и паховые грыжи, часто рецидивирующие после оперативного лечения. Характерен хронический диарейный синдром или запоры.
• Нервная система: При тяжелой форме наблюдается задержка психоречевого развития, переходящая в деменцию, агрессивное поведение, гиперактивность и нарушения сна. Возможны судороги и развитие сообщающейся гидроцефалии. Частым осложнением является карпальный туннельный синдром.
• Сердечно-сосудистая система: Поражение клапанного аппарата (утолщение створок, регургитация, стеноз), гипертрофия миокарда, артериальная гипертензия.
• Кожные покровы: Специфический симптом, встречающийся только при МПС II — участки узелково-папулезных высыпаний цвета слоновой кости («шагреневая кожа» или симптом «морской гальки»), обычно в области лопаток.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностический алгоритм включает сбор семейного анамнеза, физикальный осмотр и специфические лабораторно-инструментальные методы.

Лабораторная диагностика:

1. Скрининг: Определение экскреции гликозаминогликанов с мочой. Выявляется повышенный уровень дерматансульфата и гепарансульфата.
2. Подтверждающая диагностика (Золотой стандарт): Определение активности идуронат-2-сульфатазы в лейкоцитах крови, плазме или пятнах высушенной крови. Снижение активности фермента подтверждает диагноз.
3. Генетический анализ: Молекулярно-генетическое исследование гена IDS для выявления мутации. Это необходимо для прогнозирования течения болезни, скрининга родственников и пренатальной диагностики.

Инструментальные исследования:

• Визуализация: МРТ головного и спинного мозга (выявление гидроцефалии, компрессии спинного мозга), УЗИ органов брюшной полости (оценка гепатоспленомегалии), рентгенография скелета (выявление дизостоза), денситометрия.
• Функциональная диагностика: Эхокардиография (Эхо-КГ) и ЭКГ, исследование функции внешнего дыхания (ФВД), полисомнография (диагностика апноэ), аудиометрия, электронейромиография (ЭНМГ) для оценки проводимости нервов.

Лечение заболевания

Терапия МПС II требует комплексного подхода и подразделяется на патогенетическую и симптоматическую.

Патогенетическое лечение:
Основой является пожизненная ферментная заместительная терапия (ФЗТ). Пациентам вводят рекомбинантные препараты идурсульфазы или идурсульфазы бета.

• Внутривенное введение: Позволяет уменьшить размеры печени и селезенки, улучшить функцию дыхания и подвижность суставов. Однако фермент при внутривенном введении не проникает через гематоэнцефалический барьер, поэтому не влияет на неврологическую симптоматику.
• Интрацеребровентрикулярное введение: Новый метод, предполагающий введение препарата непосредственно в желудочки мозга через специальное устройство, что способствует стабилизации когнитивных функций.

Симптоматическое и хирургическое лечение:
Направлено на коррекцию осложнений:

• Ортопедические операции по устранению контрактур и деформаций.
• Нейрохирургические вмешательства: декомпрессия спинного мозга при стенозе позвоночного канала, шунтирование при гидроцефалии, декомпрессия срединного нерва при карпальном синдроме.
• ЛОР-операции: аденотонзиллэктомия, шунтирование барабанной полости.
• Герниопластика (лечение грыж).
• Медикаментозная терапия сердечной недостаточности, судорожного синдрома и коррекция поведенческих нарушений.

Медицинская реабилитация

Реабилитационные мероприятия должны носить непрерывный характер и адаптироваться под возраст и статус пациента. Они направлены на сохранение двигательной активности и социализацию.
Ключевые направления:

• Лечебная физкультура и физиотерапия для поддержания амплитуды движений в суставах.
• Занятия с логопедом и дефектологом для коррекции речевых нарушений.
• Психологическая поддержка семьи и пациента, работа с поведенческими расстройствами.
• Использование ортезов и вспомогательных средств передвижения.
• Санаторно-курортное лечение общеукрепляющего профиля.

Профилактика Мукополисахаридоза тип II

Поскольку болезнь Хантера является генетически детерминированной, первичная профилактика заключается в медико-генетическом консультировании семей с отягощенным анамнезом.

• Пренатальная диагностика: Возможно определение активности фермента или наличия мутации в клетках ворсин хориона или амниотической жидкости на ранних сроках беременности.
• Вакцинация: Пациенты с МПС II находятся в группе высокого риска по развитию тяжелых респираторных осложнений. Рекомендована вакцинация согласно национальному календарю, с обязательной иммунизацией против пневмококковой инфекции и сезонного гриппа.

Организация медицинской помощи

Ведение пациентов с мукополисахаридозом II типа требует участия мультидисциплинарной команды специалистов. Координатором обычно выступает врач-генетик или педиатр. В команду должны входить невролог, кардиолог, ортопед, оториноларинголог, офтальмолог, пульмонолог и хирург.

Госпитализация:

• Плановая: Для проведения комплексного обследования (check-up), начала или коррекции ферментозаместительной терапии, плановых хирургических вмешательств.
• Экстренная: При развитии острой дыхательной или сердечной недостаточности, эпилептического статуса, тяжелых инфекционных осложнениях.

Диспансерное наблюдение осуществляется пожизненно с регулярным мониторингом функций всех систем организма (в среднем каждые 6–12 месяцев).

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для оценки эффективности оказания медицинской помощи используются следующие ключевые показатели:

1. Проведение количественного и качественного анализа гликозаминогликанов мочи при подозрении на заболевание.
2. Подтверждение диагноза методами энзимодиагностики (активность идуронат-2-сульфатазы) и/или ДНК-анализа (поиск мутации в гене IDS).
3. Своевременное назначение консультации врача-генетика.
4. Проведение МРТ шейного отдела позвоночника и головного мозга для исключения компрессии.
5. Назначение патогенетической ферментной заместительной терапии (идурсульфаза/идурсульфаза бета) при наличии показаний и отсутствии абсолютных противопоказаний.
6. Регулярный мониторинг состояния пациента мультидисциплинарной командой врачей.