Мононевропатии клинические рекомендации

Введение — определение заболевания

Мононевропатия представляет собой локальное поражение отдельного периферического нерва, приводящее к нарушению его проводниковой функции. В клинической практике под этим термином объединяют группу патологических состояний, вызванных механическим сдавлением (компрессией), ишемией или воспалительным процессом. В отличие от полиневропатий, при мононевропатии патологический процесс строго ограничен зоной иннервации одного нервного ствола.

Наиболее часто встречаются компрессионно-ишемические типы, известные как туннельные синдромы. Они возникают в местах естественных анатомических сужений (каналов), где нерв наиболее уязвим к внешнему давлению или микротравматизации. Своевременное распознавание этих состояний критически важно для предотвращения необратимой дегенерации аксонов и стойкой утраты трудоспособности пациента.

Этиология и патогенез

Развитие мононевропатии обусловлено сочетанием экзогенных и эндогенных факторов. Основным механизмом является хроническая компрессия нерва в анатомических «ловушках» — узких пространствах между костями, связками и мышцами.

Основные причины возникновения:

1. Механические факторы: Профессиональные нагрузки (стереотипные движения), длительная иммобилизация, использование костылей («костыльный паралич»), травмы и вывихи.
2. Анатомические особенности: Наличие дополнительных связок (например, связка Струзерса), узкие каналы или аномалии развития мышц.
3. Системные заболевания: Сахарный диабет, гипотиреоз, ревматоидный артрит, амилоидоз и гормональные изменения (беременность, менопауза), способствующие отеку тканей.
4. Объемные образования: Ганглии, липомы, кисты и нейрофибромы, оказывающие прямое давление на нервный ствол.

Патогенез: При длительном сдавлении нарушается микроциркуляция и венозный отток, что ведет к внутриневральному отеку. Ишемия вызывает очаговую демиелинизацию — повреждение оболочки нерва. Если компрессия сохраняется, процесс переходит в стадию аксональной дегенерации, что клинически проявляется стойким мышечным парезом и атрофией.

Эпидемиология

Мононевропатии являются крайне распространенной патологией в неврологии и ортопедии. Лидирующую позицию занимает синдром запястного канала (СЗК), частота которого в популяции достигает 1–5%. Женщины страдают СЗК в 3–6 раз чаще мужчин, что связано с анатомически более узким карпальным каналом.

Второе место по распространенности занимает поражение локтевого нерва (кубитальный синдром), встречающееся примерно у 25–30 человек на 100 000 населения, причем здесь превалируют мужчины. Невропатии лучевого, малоберцового и бедренного нервов встречаются реже, часто имея четкую связь с конкретным травмирующим фактором или позой («синдром субботней ночи», степпаж при сидении «нога на ногу»).

МКБ (Международная классификация болезней)

В системе МКБ-10 мононевропатии классифицируются в зависимости от локализации поражения:

• G56 — Мононевропатии верхней конечности (G56.0 — Синдром запястного канала, G56.2 — Поражение локтевого нерва, G56.3 — Поражение лучевого нерва).
• G57 — Мононевропатии нижней конечности (G57.0 — Поражение седалищного нерва, G57.2 — Бедренного нерва, G57.3 — Малоберцового нерва).
• G58 — Другие типы мононевропатий (включая межреберные и множественные мононевропатии).

Классификация заболевания или состояния

Единой классификации для всех типов мононевропатий не существует, однако в клинической практике их разделяют по нескольким признакам:

1. По локализации: Невропатии срединного, локтевого, лучевого, подмышечного, мышечно-кожного, седалищного, бедренного, большеберцового и малоберцового нервов.
2. По этиопатогенезу: Компрессионно-ишемические (туннельные), посттравматические, воспалительные (например, невралгическая амиотрофия).
3. По степени тяжести (на примере шкалы Голдберга):
   • Легкая: только сенсорные нарушения (парестезии).
   • Средняя: сочетание сенсорных расстройств с умеренной мышечной слабостью.
   • Тяжелая: выраженные нарушения чувствительности и заметная атрофия иннервируемых мышц.

Клиническая картина заболевания или состояния

Симптоматика напрямую зависит от того, какой нерв вовлечен в патологический процесс и на каком уровне произошло сдавление.

Общие клинические признаки:

• Чувствительные нарушения: Онемение, покалывание (парестезии), чувство «ползания мурашек». Для туннельных синдромов характерны ночные боли, заставляющие пациента встряхивать кисть или менять положение ноги.
• Двигательный дефицит: Слабость определенных групп мышц (парез). Например, «падающая кисть» при поражении лучевого нерва или «когтистая лапа» при запущенной невропатии локтевого нерва.
• Трофические изменения: Постепенное похудение (атрофия) мышц, изменение цвета кожи, ломкость ногтей в зоне поражения.

Специфические тесты:

• Тест Тинеля: Постукивание над местом проекции нерва вызывает «прострел» в зону его иннервации.
• Тест Фалена: Сгибание кисти на 90 градусов провоцирует онемение пальцев в течение минуты (характерно для СЗК).

Диагностика заболевания или состояния

Диагностический поиск начинается со тщательного сбора анамнеза и неврологического осмотра, направленного на выявление зоны гипестезии и оценку мышечной силы по шкале MRC.

Золотой стандарт диагностики:

1. Электронейромиография (ЭНМГ): Позволяет точно локализовать место повреждения, определить характер поражения (демиелинизация или гибель аксонов) и оценить тяжесть процесса.
2. Ультразвуковое исследование (УЗИ): Визуализирует структуру нерва, выявляет его утолщение (отек) перед местом компрессии, а также наличие внешних факторов давления (кисты, спайки).
3. Магнитно-резонансная томография (МРТ): Применяется в сложных случаях для исключения опухолей, оценки состояния глубоких нервных стволов (например, бедренного нерва или сплетений) и выявления признаков денервации в мышцах.
4. Лабораторные исследования: Неспецифичны, но важны для поиска первопричины (анализ на гликированный гемоглобин, гормоны щитовидной железы).

Лечение заболевания

Подход к лечению должен быть комплексным и зависеть от стадии заболевания.

Консервативная терапия:

• Модификация образа жизни: Избегание провоцирующих поз, эргономическая организация рабочего места.
• Ортезирование: Ночная иммобилизация сустава (лучезапястного или локтевого) в физиологическом положении для снятия давления на нерв.
• Медикаментозное лечение:
  • Локальное введение глюкокортикоидов (ГК): Блокады под УЗИ-навигацией эффективно снимают отек и воспаление.
  • Купирование нейропатической боли: Применение антиконвульсантов (габапентин, прегабалин) и антидепрессантов (амитриптилин).
  • Витаминотерапия: Группа В для поддержания регенерации.

Хирургическое лечение:
Показано при неэффективности консервативных мер в течение 3–6 месяцев, а также при наличии выраженной мышечной атрофии или выявлении объемного образования. Проводится декомпрессия нерва (рассечение связок, формирующих канал) или невролиз. Современные методики включают эндоскопические операции с минимальным периодом реабилитации.

Медицинская реабилитация

Реабилитационные мероприятия направлены на восстановление мышечной силы и чувствительности после устранения компрессии.

• Физиотерапия: Электростимуляция паретичных мышц для предотвращения их атрофии.
• Лечебная физкультура (ЛФК): Специальные упражнения на скольжение нерва (nerve gliding) и укрепление мышечного корсета конечности.
• Ортезирование: Использование поддерживающих устройств для компенсации утраченных функций (например, ортезы при «свисающей стопе»).
• Массаж и мануальная терапия: Направлены на улучшение лимфодренажа и снятие мышечных зажимов.

Профилактика Мононевропатий

Профилактика мононевропатий тесно связана с гигиеной труда и вниманием к собственному телу:

• Регулярные перерывы при монотонной работе руками (компьютер, ручной труд).
• Контроль хронических заболеваний (диабет, болезни суставов).
• Избегание длительного пребывания в неудобных позах (скрещивание ног, сон с подложенной под голову рукой).
• Своевременное лечение травм и растяжений.

Организация медицинской помощи

Первичная помощь пациентам оказывается врачом-терапевтом или врачом общей практики, который при подозрении на мононевропатию направляет пациента к неврологу. Большинство пациентов проходят лечение амбулаторно. Стационарное лечение требуется в случаях проведения хирургической декомпрессии или при необходимости интенсивного курса реабилитации в специализированных отделениях.

Важную роль играет междисциплинарное взаимодействие: участие физиотерапевта, реабилитолога и нейрохирурга (при необходимости оперативного вмешательства).

Критерии оценки качества медицинской помощи

Эффективность лечения и диагностики оценивается по следующим параметрам:

1. Своевременность осмотра неврологом при наличии характерных жалоб.
2. Полнота инструментальной диагностики: выполнение ЭНМГ и/или УЗИ для подтверждения уровня поражения.
3. Оценка интенсивности боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ).
4. Правильность назначения фармакотерапии: использование препаратов с доказанной эффективностью (антиконвульсанты при нейропатической боли).
5. Достижение клинического эффекта: регресс болевого синдрома, восстановление чувствительности и увеличение объема движений.