Мезотелиома плевры клинические рекомендации

Введение

Мезотелиома представляет собой агрессивное злокачественное новообразование, берущее начало из мезотелиальных клеток. Эти клетки формируют выстилку серозных оболочек, покрывающих внутренние органы и полости тела, такие как плевра (окружающая легкие), брюшина (выстилающая брюшную полость), перикард (сердечная сумка) и, в редких случаях, влагалищная оболочка яичка.

Этиология и патогенез

Доминирующим этиологическим фактором в развитии мезотелиомы плевры (МП) признан длительный контакт с асбестовыми волокнами. Риск заболевания у лиц, подвергавшихся воздействию асбеста, возрастает многократно, при этом латентный период от первого контакта до манифестации опухоли может достигать 30-40 лет. К другим потенциальным факторам риска относят инфицирование вирусом SV-40, воздействие ионизирующего излучения (например, после лучевой терапии по поводу других заболеваний) и генетическую предрасположенность. Для мезотелиом иной локализации, таких как мезотелиома брюшины, четкие причинно-следственные связи с асбестом установлены в меньшей степени.

Эпидемиология

Заболеваемость мезотелиомой значительно варьирует в различных регионах мира. В 2022 году было зафиксировано более 30 тысяч новых случаев. Страны, такие как Австралия, Франция и Великобритания, демонстрируют более высокие показатели по сравнению с США и Канадой, с тенденцией к дальнейшему росту. В Европе средняя частота МП составляет 18–20 случаев на миллион населения в год. Мужчины подвержены заболеванию значительно чаще женщин, с соотношением примерно 6:1. Пик заболеваемости прогнозировался на 2020–2025 годы. К сожалению, в Российской Федерации эпидемиологические данные по мезотелиомам ограничены.

МКБ

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10), мезотелиома классифицируется кодом С45 в зависимости от первичной локализации:

• С45.0: Мезотелиома плевры
• С45.1: Мезотелиома брюшины
• С45.2: Мезотелиома перикарда
• С45.7: Мезотелиома других локализаций
• С45.9: Мезотелиома неуточненная
  Важно отметить, что не все новообразования плевры или брюшины являются мезотелиомами, и могут иметь доброкачественный или неопределенный характер (например, D38.2 – новообразование плевры неопределенного характера, D20.1 – доброкачественное новообразование брюшины).

Классификация заболевания или состояния

Гистологическая классификация мезотелиомы согласно ВОЗ (5-е издание, 2021 г.) подчеркивает, что все диффузные мезотелиомы являются злокачественными. Выделяют:

• Доброкачественные и преинвазивные опухоли: аденоматоидная опухоль, высокодифференцированная сосочковая мезотелиальная опухоль, мезотелиома in situ.
• Мезотелиома (злокачественная): локализованная, диффузная (без дополнительного уточнения), саркоматоидная, эпителиоидная, бифазная.

Стадирование мезотелиомы плевры осуществляется по системе TNM (AJCC, 8-е издание, 2017 г.). Эта система применима исключительно для МП и учитывает размер и распространенность первичной опухоли (T), вовлечение регионарных лимфатических узлов (N) и наличие отдаленных метастазов (M). Наличие плеврального выпота, часто встречающегося при МП, в критерии стадирования не входит.

Клиническая картина заболевания или состояния

Симптоматика мезотелиомы часто неспецифична и появляется на поздних стадиях.

• Мезотелиома плевры: Характерен локорегионарный рост. Основные симптомы включают одышку (часто из-за плеврального выпота), боль в грудной клетке на стороне поражения, кашель, реже – осиплость голоса. Метастазирование возможно в печень, почки, надпочечники, селезенку, щитовидную железу, головной мозг, кости.
• Мезотелиома брюшины: Проявляется увеличением живота в объеме из-за асцита, абдоминальными болями без четкой локализации, склонностью к запорам. Метастазы могут поражать регионарные лимфоузлы, легкие, печень.
• Мезотелиома оболочек яичка: Часто первым проявлением является гидроцеле.
• Мезотелиома перикарда: Клиника напоминает хроническую сердечную недостаточность: потеря аппетита, слабость, тупые боли в груди, сухой кашель, анемия, тахикардия. Опухоль может инфильтрировать миокард и метастазировать.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика мезотелиомы комплексная и требует дифференциации с метастатическими поражениями других органов.

• Анамнез и физикальное обследование: Уточнение профессионального анамнеза (контакт с асбестом), оценка общего состояния (ECOG/Карновский), пальпация, перкуссия, аускультация.
• Лабораторные исследования: Общий и биохимический анализы крови, коагулограмма, общий анализ мочи. Определение онкомаркеров: СА-125 (часто повышен), АФП и ХГЧ (для дифференциальной диагностики с герминогенными опухолями при поражении оболочек яичка).
• Инструментальные исследования:
  • КТ органов грудной клетки и брюшной полости с внутривенным контрастированием – основной метод для оценки распространенности процесса.
  • МРТ – для уточнения местного распространения, особенно инвазии в диафрагму, средостение. МРТ сердца при подозрении на поражение перикарда.
  • ПЭТ-КТ с флюдезоксиглюкозой – для оценки поражения плевры и контроля эффективности лечения.
• Морфологическая верификация: «Золотым стандартом» является торакоскопия (при МП) или лапароскопия (при мезотелиоме брюшины) с биопсией. Полученный материал подвергается патолого-анатомическому исследованию с применением иммуногистохимических методов (ИГХ). Ключевые позитивные маркеры: кальретинин, WT-1, D2-40; негативные: TTF-1, РЭА.

Лечение заболевания

Тактика лечения зависит от локализации, стадии, гистологического типа опухоли и общего состояния пациента.

• Хирургическое лечение:
  • Мезотелиома плевры: При ранних стадиях эпителиоидного типа рассматриваются экстраплевральная пневмонэктомия (ЭПП) или плеврэктомия/декортикация легкого. Плеврэктомия может выполняться и паллиативно для контроля выпота.
  • Мезотелиома брюшины: Оптимальная циторедуктивная операция в сочетании с гипертермической интраоперационной внутрибрюшинной химиотерапией (HIPEC).
  • Мезотелиома оболочек яичка: Орхофуникулэктомия.
  • Мезотелиома перикарда: Перикардэктомия (чаще паллиативная), перикардиоцентез.
• Лучевая терапия: Преимущественно адъювантная после хирургического лечения МП для улучшения локального контроля. Может использоваться паллиативно для облегчения симптомов.
• Лекарственное лечение:
  • Первая линия: Комбинации на основе пеметрекседа с препаратами платины (цисплатин или карбоплатин). Возможно добавление бевацизумаба. Для неоперабельных случаев также применяются ниволумаб с ипилимумабом (особенно при саркоматоидном варианте) или пеметрексед + препараты платины + пембролизумаб (при эпителиоидном варианте).
  • Вторая и последующие линии: Монотерапия пеметрекседом, гемцитабином, винорелбином. Иммунотерапия ниволумабом +/- ипилимумабом (если не использовались ранее). Пембролизумаб при MSI-H (для мезотелиомы брюшины).
• Комбинированное лечение: Тримодальный подход (неоадъювантная химиотерапия, затем операция, затем лучевая терапия) для отдельных пациентов с МП. Адъювантная химиотерапия после радикальных операций при определенных показаниях.
• Сопроводительная терапия: Лечение тошноты, рвоты, болевого синдрома, анемии, инфекционных осложнений, нутритивная поддержка.

Медицинская реабилитация

Реабилитационные мероприятия направлены на восстановление функций и улучшение качества жизни.

• После хирургического лечения: Ранняя активизация, адекватное обезболивание, дыхательная гимнастика, лечебная физкультура, психологическая поддержка.
• На фоне химиотерапии: Для купирования полинейропатии – физические упражнения, акупунктура, физиотерапия. Профилактика мукозитов (например, локальная гипотермия).

Профилактика Мезотелиомы плевры

Основной мерой профилактики мезотелиомы плевры является минимизация и исключение контакта с асбестом, соблюдение мер индивидуальной защиты на производствах, связанных с асбестом. Специфических профилактических мер для других локализаций не разработано.
После завершения лечения пациенты подлежат диспансерному наблюдению: в первый год – каждые 3 месяца, во второй год – каждые 6 месяцев, далее – по индивидуальному плану. Обследование включает КТ, УЗИ, анализы крови, при необходимости – ЭКГ и ЭхоКГ.

Организация медицинской помощи

Оказание медицинской помощи пациентам с мезотелиомой осуществляется в соответствии с действующими порядками и стандартами. Маршрутизация пациента включает первичное обращение, консультацию онколога, проведение диагностических процедур (включая биопсию и ИГХ), установление диагноза консилиумом врачей (онколог, хирург, радиотерапевт). Лечение проводится в специализированных онкологических учреждениях. В сложных случаях возможны телемедицинские консультации и направление в федеральные центры.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Качество оказания помощи оценивается по ряду критериев, включая:

• Выполнение КТ органов грудной полости/брюшной полости при установлении диагноза.
• Проведение диагностической торакоскопии/лапароскопии с биопсией.
• Выполнение патолого-анатомического исследования биопсийного материала с ИГХ.
• Проведение хирургического вмешательства в адекватном объеме.
• Проведение лучевой терапии согласно показаниям и стандартам.
• Назначение системной лекарственной терапии (химио-, таргетной, иммунотерапии) в соответствии с клиническими рекомендациями и стадией заболевания.