Менопауза и климактерическое состояние у клинические рекомендации

Введение

Менопауза — это естественный биологический этап в жизни женщины, знаменующий окончательное прекращение менструальных циклов вследствие истощения фолликулярного аппарата яичников. Клинически диагноз устанавливается ретроспективно: после 12 месяцев отсутствия самостоятельных менструаций (аменореи). Данное состояние не является патологией само по себе, однако сопровождается глубокими гормональными перестройками.

Климактерический синдром, часто ассоциированный с менопаузой, представляет собой комплекс симптомов, включающих вегетативно-сосудистые, психоэмоциональные и обменно-эндокринные нарушения. Эти проявления возникают на фоне угасания функции яичников и общего старения организма, существенно влияя на качество жизни. Современный подход к ведению пациенток в пери- и постменопаузе направлен не только на купирование симптомов, но и на профилактику отдаленных последствий дефицита половых стероидов.

Этиология и патогенез

В основе этиологии менопаузы лежит прогрессирующее снижение, а затем и полное выключение гормональной функции яичников. Ключевым звеном патогенеза является дефицит эстрогенов.

Процесс начинается в периоде менопаузального перехода, когда отмечаются колебания уровней половых гормонов, возникает овуляторная дисфункция и снижается выработка прогестерона. Это приводит к нарушению регулярности менструального цикла. Постепенно развивается состояние гипергонадотропного гипогонадизма: в ответ на низкий уровень эстрадиола и ингибина B гипофиз компенсаторно увеличивает секрецию фолликулостимулирующего гормона (ФСГ).

В постменопаузе синтез эстрогенов резко падает, но не прекращается полностью. Основным источником эстрогенов (преимущественно эстрона) становится периферическая конверсия андрогенов в жировой ткани под действием фермента ароматазы. Именно поэтому избыточная масса тела может коррелировать с более высоким уровнем эндогенных эстрогенов. Дефицит эстрогенов запускает каскад изменений в органах-мишенях: развивается атрофия слизистых урогенитального тракта, ускоряется резорбция костной ткани, изменяется липидный профиль и функция эндотелия сосудов.

Эпидемиология

Средний возраст наступления естественной менопаузы в мире варьирует, составляя около 48–49 лет. В Российской Федерации этот показатель колеблется в диапазоне от 49 до 51 года.

Распространенность климактерических симптомов крайне высока. Около 75% женщин в возрасте 45–55 лет сталкиваются с вазомоторными проявлениями (приливами), причем у трети из них симптоматика носит среднетяжелый или тяжелый характер. Длительность таких проявлений может достигать 7–10 и более лет. Нарушения сна и генитоуринарный менопаузальный синдром (ГУМС) также являются частыми спутниками менопаузы, причем частота урогенитальных расстройств прогрессивно нарастает с увеличением длительности постменопаузы.

Особенности кодирования по МКБ

В Международной классификации болезней (МКБ-10) нарушения, связанные с менопаузой, сгруппированы в блоке N95:

• N95.1 — Менопауза и климактерическое состояние у женщины.
• N95.2 — Постменопаузальный атрофический вагинит.
• N95.3 — Состояния, связанные с искусственной менопаузой.
• N95.8 — Другие уточненные нарушения.
• N95.9 — Неуточненные нарушения.

Классификация заболевания или состояния

Клиническая практика опирается на классификацию стадий старения репродуктивной системы STRAW+10, которая является золотым стандартом.

Основные этапы:

1. Менопаузальный переход (перименопауза): Характеризуется вариабельностью менструальных циклов (задержки или укорочение), колебаниями уровня ФСГ и появлением первых вазомоторных симптомов.
2. Менопауза: Стойкое прекращение менструаций.
3. Постменопауза:
   • Ранняя: Первые 5–8 лет после последней менструации. Период наиболее активной потери костной массы и выраженных климактерических симптомов.
   • Поздняя: Период преобладания процессов соматического старения.

По времени наступления менопаузу делят на:

• Преждевременную (до 40 лет) — преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ).
• Раннюю (40–44 года).
• Своевременную (45–55 лет).
• Позднюю (старше 55 лет).

Также выделяют естественную (спонтанную) и ятрогенную (хирургическую или индуцированную химио-/лучевой терапией) менопаузу.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления дефицита эстрогенов многогранны и затрагивают различные системы организма:

1. Вазомоторные симптомы: Самые ранние и распространенные признаки. Включают «приливы» жара к лицу и верхней половине туловища, ночную потливость, ознобы, сердцебиение.
2. Психоэмоциональные нарушения: Лабильность настроения, раздражительность, тревожность, депрессивные состояния, снижение памяти и концентрации внимания (когнитивные расстройства), нарушения сна (инсомния, частые пробуждения).
3. Генитоуринарный менопаузальный синдром (ГУМС): Включает вульвовагинальную атрофию (сухость, зуд, жжение во влагалище, диспареуния — боль при половом контакте) и расстройства мочеиспускания (поллакиурия, ноктурия, ургентные позывы, стрессовое недержание мочи).
4. Скелетно-мышечные симптомы: Артралгии, миалгии, снижение мышечной силы.
5. Метаболические изменения: Перераспределение жировой ткани по абдоминальному типу (висцеральное ожирение), инсулинорезистентность, дислипидемия.
6. Постменопаузальный остеопороз: Снижение минеральной плотности кости (МПК), ведущее к повышению хрупкости скелета и риску низкоэнергетических переломов.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика базируется прежде всего на сборе анамнеза и оценке клинической картины. У женщин типичного возраста (старше 45 лет) с характерными жалобами и нарушением цикла гормональное подтверждение обычно не требуется.

Основные методы:

• Сбор анамнеза: Оценка менструальной функции, выявление типичных жалоб, факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), онкопатологии и остеопороза. Использование шкалы Грина для оценки тяжести климактерического синдрома.
• Физикальное обследование: Осмотр гинеколога, пальпация молочных желез, измерение ИМТ и окружности талии, контроль артериального давления.
• Лабораторная диагностика:
  • ФСГ: Рекомендован только женщинам до 45 лет (включая пациенток после гистерэктомии или абляции эндометрия) для дифференциальной диагностики.
  • ТТГ и Пролактин: Для исключения патологии щитовидной железы и гиперпролактинемии как причин аменореи.
  • Метаболический профиль: Глюкоза, липидограмма (перед назначением терапии).
  • Цитология шейки матки (ПАП-тест) и ВПЧ-тестирование: В рамках скрининга рака шейки матки.
• Инструментальная диагностика:
  • УЗИ органов малого таза: Для оценки состояния эндометрия и яичников (исключение органической патологии).
  • Маммография: Обязательна для женщин старше 40 лет (скрининг рака молочной железы). При высокой плотности ткани — дополнительно УЗИ.
  • Денситометрия (DXA): Золотой стандарт диагностики остеопороза. Показана группам риска и при наличии переломов в анамнезе.
  • Оценка риска переломов (FRAX): Скрининговый метод оценки 10-летней вероятности переломов.

Лечение заболевания

Цель терапии — купирование симптомов, улучшение качества жизни и профилактика поздних осложнений. Подход должен быть строго персонализированным.

Немедикаментозная терапия

Модификация образа жизни: отказ от курения, регулярная физическая активность, контроль массы тела, сбалансированное питание. Эти меры снижают кардиометаболические риски и могут облегчать вазомоторные симптомы.

Менопаузальная гормональная терапия (МГТ)

МГТ является наиболее эффективным методом лечения вазомоторных симптомов и профилактики остеопороза.

• Принципы: «Окно терапевтических возможностей» (возраст до 60 лет или длительность менопаузы менее 10 лет), использование минимально эффективных доз.
• Режимы:
  • Монотерапия эстрогенами: Только для женщин с удаленной маткой.
  • Комбинированная терапия (эстроген + гестаген): Обязательна для женщин с интактной маткой (гестаген защищает эндометрий). Может быть циклической (в перименопаузе) или непрерывной (в постменопаузе).
  • Тиболон: Тканеселективный препарат для постменопаузы.
• Пути введения: Пероральный и трансдермальный (гели, пластыри). Трансдермальный путь предпочтителен при рисках тромбозов, заболеваниях печени, гипертриглицеридемии.

Противопоказания к МГТ: Рак молочной железы, эстрогензависимые опухоли, кровотечения неясного генеза, венозные тромбоэмболии и тромбофилии высокого риска, тяжелые заболевания печени, порфирия.

Локальная гормональная терапия

При изолированных симптомах ГУМС (сухость влагалища, дизурия) препаратом выбора являются локальные формы эстрогенов (эстриол) в виде кремов или свечей. Они действуют местно, практически не имеют системных рисков и могут применяться длительно.

Альтернативная терапия

Для женщин, имеющих противопоказания к МГТ или не желающих ее применять, возможно использование:

• СИОЗС / СИОЗСН (например, пароксетин, венлафаксин) — для коррекции приливов и психоэмоциональных расстройств.
• Растительных препаратов (экстракт цимицифуги).
• Когнитивно-поведенческой терапии.
• Негормональных увлажнителей и лубрикантов (при ГУМС).

Медицинская реабилитация

Специфическая медицинская реабилитация при неосложненном течении климактерического синдрома не требуется. Основной упор делается на поддержание физической и социальной активности, сохранение когнитивных функций и психоэмоционального равновесия.

Профилактика Менопаузы и климактерическое состояние

Первичная профилактика наступления менопаузы невозможна, так как это генетически детерминированный процесс. Однако возможно предотвращение преждевременного истощения яичников путем отказа от курения и своевременного лечения гинекологических заболеваний.

Профилактика осложнений менопаузы (остеопороза, ССЗ, деменции) включает:

• Своевременное назначение МГТ при наличии показаний и отсутствии противопоказаний.
• Восполнение дефицита витамина D и кальция.
• Контроль артериального давления, липидного и углеводного обмена.
• Регулярные физические нагрузки (профилактика саркопении и падений).
• Поддержание когнитивного резерва (интеллектуальная активность).

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь женщинам в пери- и постменопаузе оказывается преимущественно в амбулаторных условиях врачом-акушером-гинекологом. При наличии коморбидной патологии (сердечно-сосудистые заболевания, эндокринные нарушения, онкология) требуется междисциплинарный подход с привлечением терапевтов, кардиологов, эндокринологов, онкологов. Стационарное лечение не предусмотрено, за исключением случаев хирургической коррекции осложнений (например, при гиперплазии эндометрия или переломах).

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для обеспечения высокого стандарта оказания помощи используются следующие критерии:

1. Адекватное обследование: Проведение маммографии (или УЗИ молочных желез), УЗИ органов малого таза, онкоцитологии шейки матки перед назначением терапии.
2. Оценка гормонального статуса: Определение ФСГ только при наличии показаний (возраст <45 лет, неясный диагноз).
3. Оценка костного здоровья: Назначение денситометрии (DXA) пациенткам из групп риска или при среднем риске по FRAX.
4. Безопасность терапии: Исключение противопоказаний перед стартом МГТ, оценка метаболического профиля.
5. Информирование: Проведение консультирования о пользе и рисках гормональной терапии.
6. Мониторинг: Регулярный контроль эффективности и безопасности лечения (через 1–2 месяца после старта, далее каждые 6–12 месяцев).
7. Альтернативы: Предложение негормональных методов коррекции при невозможности назначения МГТ.