Лихорадка Западного Нила клинические рекомендации

Введение

Лихорадка Западного Нила (ЛЗН) представляет собой острое зоонозное инфекционное заболевание вирусной этиологии с трансмиссивным механизмом передачи. В последние десятилетия ЛЗН трансформировалась из экзотической тропической инфекции в значимую проблему общественного здравоохранения для стран умеренного климата, включая Российскую Федерацию. Клинический спектр патологии варьируется от бессимптомного вирусоносительства и легких гриппоподобных состояний до тяжелых нейроинвазивных форм, сопровождающихся поражением центральной нервной системы (ЦНС) и высоким риском летального исхода. Актуальность темы обусловлена расширением ареала переносчиков и ростом заболеваемости в летне-осенний период.

Этиология и патогенез

Возбудителем заболевания выступает вирус Западного Нила (ВЗН), принадлежащий к семейству Flaviviridae, роду Orthoflavivirus. Это сферический РНК-содержащий вирус диаметром около 50 нм. Генетическая вариабельность патогена высока: описано минимум девять генотипов, однако на территории России доминирующими являются 2-й (преимущественно) и 1-й генотипы. Вирус обладает умеренной устойчивостью во внешней среде, сохраняясь при заморозке, но быстро инактивируется при высоких температурах и воздействии дезинфектантов.

Патогенетические механизмы:
Входными воротами инфекции служит кожа в месте укуса комара. Первичная репликация вируса происходит в клетках Лангерганса, макрофагах и нейтрофилах, после чего возбудитель мигрирует в регионарные лимфоузлы.

1. Виремия: Выход вируса в кровь способствует его диссеминации в органы ретикулоэндотелиальной системы (селезенка, печень, почки).
2. Нейроинвазия: ВЗН способен преодолевать гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Рассматриваются три основных пути проникновения в ЦНС:
   • Трансцеллюлярный транспорт через инфицированные иммунные клетки («эффект троянского коня»).
   • Прямое повреждение эндотелия сосудов головного мозга.
   • Ретроградный аксональный транспорт по периферическим нейронам.
3. Иммунопатология: Развитие тяжелых форм часто ассоциировано не только с прямым цитопатическим действием вируса на нейроны, но и с гиперактивацией иммунной системы («цитокиновый шторм»), приводящей к повреждению тканей мозга.

Эпидемиология

ЛЗН классифицируется как природно-очаговая инфекция.

• Резервуар: Основным резервуаром в дикой природе являются птицы (врановые, воробьи, голуби), у которых развивается выраженная виремия.
• Переносчики: Ключевую роль играют комары рода Culex (особенно Cx. pipiens и Cx. modestus), а также Aedes и Anopheles. Возможно участие некоторых видов клещей.
• Тупиковые хозяева: Человек и лошади являются тупиковыми ветвями эпидемического процесса, так как уровень виремии у них недостаточен для заражения переносчиков.

В России эндемичными зонами считаются южные регионы (Волгоградская, Ростовская, Астраханская области, Краснодарский край), однако из-за климатических изменений ареал вируса смещается на север (случаи зафиксированы в Центральной России и даже в Сибири). Сезонность заболевания четко коррелирует с активностью комаров (июль–сентябрь).

Кодирование по МКБ-10

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), заболевание кодируется рубрикой:
A92.3 — Лихорадка Западного Нила.

Классификация заболевания или состояния

В клинической практике применяется классификация, основанная на ведущих синдромах и тяжести процесса:

1. По форме:

   • Бессимптомная (субклиническая) — регистрируется в 80% случаев инфицирования.
   • Гриппоподобная (лихорадочная) — без поражения ЦНС. Может протекать с экзантемой, диспепсическими или респираторными явлениями.
   • Нейроинвазивная — наиболее опасная форма, подразделяющаяся на:
     • Менингеальную (серозный менингит).
     • Менингоэнцефалическую (энцефалит).
     • Острый вялый паралич (полиомиелитоподобный синдром).

2. По степени тяжести: легкая, средняя, тяжелая и крайне тяжелая (критическая).

3. По наличию осложнений: неосложненная и осложненная (отек мозга, острая почечная недостаточность, пневмония и др.).

Клиническая картина заболевания или состояния

Инкубационный период составляет от 2 до 21 дня (чаще 3–8 суток).
Начало заболевания обычно острое, с резкого повышения температуры тела до фебрильных цифр, сопровождающееся ознобом, интенсивной головной болью (чаще в лобной области и за глазами), ломотой в теле и выраженной слабостью.

Характерные проявления:

• Сыпь: Пятнисто-папулезная экзантема на туловище и конечностях (без зуда) наблюдается у 25–50% пациентов, чаще у молодых людей.
• Лимфаденопатия: В настоящее время встречается реже, но может проявляться увеличением периферических лимфоузлов.
• Диспептический синдром: Тошнота, рвота, диарея часто сопутствуют лихорадке.

Нейроинвазивные формы:
Развиваются у 1–5% инфицированных (риск выше у лиц старше 60 лет и иммунокомпрометированных пациентов).

• Менингит: Классическая менингеальная триада (лихорадка, головная боль, ригидность затылочных мышц), фотофобия.
• Энцефалит: Нарушение сознания (от оглушения до комы), дезориентация, когнитивные расстройства. Специфическим признаком считается грубый тремор конечностей, миоклонии и симптомы паркинсонизма.
• Острый вялый паралич: Асимметричная слабость мышц, быстро прогрессирующая, напоминающая полиомиелит. Возможно развитие дыхательной недостаточности из-за паралича дыхательной мускулатуры.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностический поиск включает сбор эпидемиологического анамнеза (пребывание в эндемичных зонах, укусы комаров) и комплекс лабораторно-инструментальных методов.

Лабораторная диагностика:

1. Неспецифическая:
   • В общем анализе крови: лейкопения, лимфоцитопения (в начале) или лимфоцитоз, умеренная тромбоцитопения.
   • В ликворе (при нейроинвазии): лимфоцитарный плеоцитоз, умеренное повышение белка, нормальный уровень глюкозы.
2. Специфическая (подтверждающая):
   • ИФА (Серология): Обнаружение IgM в сыворотке крови (появляются к 3–5 дню) или ликворе. IgG нарастают позже.
   • ПЦР: Выявление РНК вируса в крови или ликворе. Метод наиболее информативен в первые дни болезни (период виремии короткий), поэтому отрицательный ПЦР не исключает диагноз при положительной серологии.

Инструментальные методы:

• МРТ головного мозга: «Золотой стандарт» визуализации при энцефалите. Характерны гиперинтенсивные сигналы в области базальных ганглиев, таламуса и ствола мозга.
• ЭЭГ: Регистрирует неспецифическое замедление биоэлектрической активности.

Лечение заболевания

Специфическая противовирусная терапия с доказанной эффективностью на международном уровне отсутствует. Лечение носит преимущественно патогенетический и симптоматический характер.

Основные направления терапии:

1. Дезинтоксикация и регидратация: Инфузионная терапия кристаллоидами под контролем диуреза.
2. Борьба с отеком мозга: При нейроинвазивных формах с признаками внутричерепной гипертензии применяются осмодиуретики (маннитол) и петлевые диуретики, а также глюкокортикостероиды (дексаметазон).
3. Купирование судорожного синдрома: Использование бензодиазепинов и антиконвульсантов.
4. Респираторная поддержка: При развитии дыхательной недостаточности — оксигенотерапия или перевод на ИВЛ.
5. Этиотропные попытки (согласно локальным протоколам): В РФ в схемах лечения могут рассматриваться препараты индукторов интерферона или иммуноглобулин человека нормальный, однако их применение требует оценки соотношения польза/риск.

Антибиотики назначаются только при присоединении вторичной бактериальной флоры (пневмония, инфекции мочевыводящих путей).

Медицинская реабилитация

Восстановление после перенесенной нейроинвазивной формы ЛЗН может быть длительным (до года и более). Пациенты часто сталкиваются с астеническим синдромом, мышечной слабостью, когнитивными нарушениями и депрессией.

Реабилитационные мероприятия включают:

• Наблюдение у невролога и терапевта.
• Лечебную физкультуру (ЛФК) и массаж для восстановления двигательных функций.
• Физиотерапию и эрготерапию.
• Психологическую коррекцию и когнитивные тренинги.

Профилактика Лихорадки Западного Нилы

Вакцина для людей на данный момент не разработана (существуют только ветеринарные вакцины). Основа профилактики — неспецифические меры:

1. Борьба с переносчиками: Осушение подвалов, дезинсекция водоемов, ликвидация мест выплода комаров.
2. Индивидуальная защита: Использование репеллентов, ношение закрытой одежды, установка москитных сеток на окна.
3. Эпидемиологический надзор: Мониторинг заболеваемости птиц и плотности популяции комаров в эндемичных регионах.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь оказывается поэтапно:

• Амбулаторный этап: Возможен только при легких формах ЛЗН без признаков поражения ЦНС.
• Стационарное лечение: Обязательно для пациентов со среднетяжелыми, тяжелыми формами, наличием менингеальных знаков или тяжелых сопутствующих патологий.
• Отделения реанимации (ОРИТ): Госпитализация показана при нарушении сознания, судорогах, гемодинамической нестабильности или дыхательной недостаточности.

Больные не представляют эпидемиологической опасности для окружающих при прямом контакте, поэтому строгая изоляция не требуется, однако в стационаре необходимо исключить возможность укусов пациентов комарами.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для оценки эффективности оказания помощи используются следующие ключевые показатели:

1. Выполнение специфической лабораторной диагностики (ИФА или ПЦР) всем пациентам с подозрением на ЛЗН.
2. Проведение люмбальной пункции с исследованием ликвора при наличии менингеальных симптомов.
3. Осмотр неврологом и офтальмологом при наличии соответствующих жалоб.
4. Своевременное выполнение нейровизуализации (МРТ/КТ) при признаках энцефалита.
5. Адекватный мониторинг витальных функций (ЭКГ, пульсоксиметрия, контроль диуреза) у стационарных больных.
6. Консультация реаниматолога при появлении признаков неотложных состояний.