Лагофтальм клинические рекомендации

Введение

Лагофтальм представляет собой офтальмологическую патологию, характеризующуюся невозможностью полного смыкания век. Название заболевания происходит от греческого «lagoos» (заяц), что связано с древним поверьем о том, что зайцы спят с открытыми глазами. С клинической точки зрения, это состояние является не просто косметическим дефектом, а серьезной угрозой для здоровья зрительного аппарата. Постоянная экспозиция глазной поверхности ведет к пересыханию конъюнктивы и роговицы, провоцируя развитие тяжелых воспалительных и дегенеративных процессов, которые без своевременного вмешательства могут закончиться потерей зрения.

Этиология и патогенез

Развитие лагофтальма обусловлено широким спектром факторов, которые можно разделить на несколько ключевых групп в зависимости от механизма нарушения функций век:

1. Неврогенные причины (паралитический лагофтальм): Наиболее распространенный вариант, возникающий вследствие поражения лицевого нерва (VII пара ЧМН). Лидером в этой группе является идиопатический паралич Белла. Также поражение нерва может быть вызвано инфекциями (болезнь Лайма, герпес, синдром Рамсея-Ханта), новообразованиями мостомозжечкового угла, ятрогенными повреждениями при операциях или острыми нарушениями мозгового кровообращения.
2. Рубцовые деформации: Возникают в результате механических травм, химических или термических ожогов, а также как осложнение после неудачных пластических операций (например, агрессивной блефаропластики). Рубцовая ткань стягивает веко, физически препятствуя его смыканию.
3. Механические и эндокринные факторы: Экзофтальм, характерный для эндокринной офтальмопатии (болезнь Грейвса), приводит к тому, что веки не могут полностью прикрыть выступающее вперед глазное яблоко.
4. Врожденные аномалии: Например, синдром Мебиуса, характеризующийся недоразвитием ядер черепных нервов.
5. Физиологический лагофтальм: Встречается в здоровой популяции (ночной лагофтальм), часто связан с особенностями анатомического строения глазной щели.

Патогенез осложнений при лагофтальме всегда связан с нарушением стабильности слезной пленки. Отсутствие нормального мигательного рефлекса и неполное закрытие глаза приводят к патологическому испарению слезы, что вызывает экспозиционную кератопатию, эрозии и, в худшем случае, перфорацию роговицы.

Эпидемиология

Статистические данные указывают на широкую распространенность проблемы. Ночной лагофтальм выявляется у 1,3–23% населения, причем среди пациентов отделений интенсивной терапии этот показатель может достигать 75% из-за проводимой седации. Паралич лицевого нерва, как основная причина патологии, диагностируется ежегодно у 20–30 человек на 100 тысяч населения. Также стоит отметить, что около 11% пациентов, перенесших коррекцию птоза, сталкиваются с временным или постоянным несмыканием век.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра патология кодируется как:

• H02.2 — Лагофтальм.

Классификация заболевания или состояния

Для выбора тактики лечения офтальмологи используют классификацию по степени тяжести, основанную на величине остаточной щели при попытке закрыть глаз:

• Легкая степень: Несмыкание составляет до 3 мм. Пациенты часто не замечают проблему днем, но испытывают дискомфорт после сна.
• Средняя степень: Щель от 3 до 5 мм. На этой стадии уже отчетливо проявляются признаки хронического конъюнктивита и синдрома сухого глаза.
• Тяжелая степень: Лагофтальм превышает 5 мм. Смыкание практически отсутствует, что неминуемо ведет к язвенным поражениям роговицы и формированию бельма.

Клиническая картина заболевания или состояния

Основной клинический признак — видимая щель между краями век при попытке зажмуриться или во время сна. Однако симптоматика часто дополняется вторичными проявлениями:

1. Субъективные жалобы: Ощущение «песка» или инородного тела в глазу, жжение, выраженная сухость, которая может парадоксально сменяться слезотечением (из-за раздражения роговицы).
2. Внешние изменения: Покраснение слизистой, гиперемия краев век, асимметрия лица (при параличе), провисание нижнего века (атония).
3. Зрительные нарушения: Снижение остроты зрения из-за помутнения роговицы или развития кератита.

При паралитическом генезе болезни часто наблюдается симптом Белла — поворот глазного яблока кверху при попытке закрыть глаз, что является защитной реакцией организма.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностический алгоритм включает комплексную оценку как офтальмологического статуса, так и неврологического фона:

• Анамнез: Выяснение связи с травмами, операциями или перенесенными инфекциями.
• Физикальное обследование: Обязательное измерение величины лагофтальма в миллиметрах. Оценка симметричности лица и тонуса круговой мышцы глаза.
• Биомикроскопия: Детальный осмотр переднего отрезка. Применение витальных красителей (флуоресцеина) критически важно для обнаружения микроэрозий и дефектов эпителия роговицы.
• Функциональные тесты: Проба Норна (время разрыва слезной пленки) и тест Ширмера для оценки объема слезопродукции.
• Консультация невролога: Необходима для оценки функции черепных нервов и исключения патологий ЦНС.
• Инструментальные методы: МРТ или КТ глазницы и головного мозга назначаются при подозрении на опухолевый процесс или при наличии травм в анамнезе.

Лечение заболевания

Терапевтическая стратегия зависит от этиологии и степени выраженности дефекта.

Консервативная терапия:
Направлена на защиту глазной поверхности. Применяются препараты «искусственной слезы», гелевые и мазевые кератопротекторы. В ночное время рекомендуется использование увлажняющих камер или фиксация век пластырем. При присоединении вторичной инфекции назначаются антибактериальные капли.

Хирургическое лечение:
Является основным методом при стойких формах лагофтальма. Основные виды вмешательств:

• Тарзорафия (блефарорафия): Частичное или полное сшивание краев век. Может быть временным (для заживления язвы) или постоянным.
• Кантопластика: Операция по подтяжке и фиксации нижнего века к надкостнице, эффективна при атонии.
• Пластика век лоскутами или трансплантатами: Используется при рубцовом лагофтальме для восполнения дефицита кожи.
• Имплантация утяжелителей: В верхнее веко могут вживляться золотые или платиновые грузики, которые обеспечивают его закрытие под действием гравитации.
• Рецессия ретракторов: При эндокринной патологии для снижения натяжения век.

Медицинская реабилитация

Реабилитационный период направлен на восстановление зрительных функций и предотвращение рецидивов. Пациентам после хирургического вмешательства требуется длительное наблюдение для контроля состояния роговицы. Важную роль играет междисциплинарное взаимодействие офтальмолога и невролога, особенно при паралитических формах, где восстановление функции нерва может занять месяцы.

Профилактика Лагофтальма

Первичная профилактика заключается в своевременном лечении инфекционных заболеваний и патологий щитовидной железы. Вторичная профилактика направлена на предотвращение осложнений у пациентов с уже диагностированным лагофтальмом:

• Регулярные осмотры (не реже 1 раза в 3-6 месяцев при наличии патологии роговицы).
• Постоянное использование увлажняющих средств.
• Защита глаз от ветра и пыли.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь оказывается в плановом порядке в амбулаторных условиях. Однако при появлении признаков язвы роговицы или угрозы перфорации показана экстренная госпитализация в офтальмологический стационар. Особое внимание уделяется детям: профилактические осмотры в декретированные сроки (1 месяц, 1 год и далее) позволяют выявить врожденные формы патологии на ранних этапах.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для оценки эффективности оказанной помощи используются следующие критерии:

1. Проведение полноценного первичного осмотра профильным специалистом.
2. Выполнение визометрии для оценки динамики зрительных функций.
3. Обязательная биомикроскопия с окрашиванием роговицы для контроля целостности эпителия.
4. Точное измерение величины лагофтальма до и после проведенного лечения (консервативного или оперативного).

Своевременное выявление и адекватная коррекция лагофтальма позволяют сохранить прозрачность роговицы и высокое качество жизни пациента, предотвращая инвалидизацию по зрению.