Кровоизлияние в стекловидное тело клинические рекомендации

Введение

Кровоизлияние в стекловидное тело, клинически обозначаемое как гемофтальм, представляет собой ургентную офтальмологическую патологию, характеризующуюся попаданием крови в витреальную полость вследствие нарушения целостности сосудистой стенки. Данное состояние является не самостоятельным заболеванием, а осложнением целого ряда локальных или системных процессов. Актуальность проблемы обусловлена высоким риском развития необратимой потери зрения из-за токсического воздействия продуктов распада крови на нейросенсорную сетчатку и риска тракционной отслойки. Для практикующего врача крайне важно понимание механизмов развития гемофтальма для своевременного выбора тактики — от консервативной терапии до высокотехнологичного хирургического вмешательства.

Этиология и патогенез

Этиологическая структура гемофтальма крайне разнообразна. В основе патологического процесса всегда лежит повреждение сосудов сетчатки, хориоидеи или цилиарного тела.

Ведущие причины развития патологии:

• Сосудистые заболевания сетчатки: Лидирующее место (до 55–89% случаев) занимают пролиферативная диабетическая ретинопатия и посттромботическая ретинопатия, где источником кровотечения служат несостоятельные новообразованные сосуды (неоваскуляризация).
• Механические повреждения: Тупые и проникающие травмы глаза, приводящие к прямым разрывам сосудов.
• Витреоретинальные нарушения: Задняя отслойка стекловидного тела (ЗОСТ), сопровождающаяся разрывом ретинальных сосудов или самой сетчатки.
• Другие причины: Возрастная макулярная дегенерация (влажная форма), внутриглазные опухоли, васкулиты, а также системные гематологические заболевания. У детей раннего возраста специфической причиной может выступать синдром "встряхнутого ребенка".

Патогенез представляет собой каскад биохимических реакций. После излития крови в витреальную полость запускаются процессы свертывания и последующего фибринолиза. Через 2–3 суток начинается гемолиз эритроцитов. Высвобождающийся гемоглобин распадается на гем и глобин. Особую опасность представляет железо, выделяющееся при распаде гема: оно оказывает прямое токсическое действие, вызывая сидероз глазного яблока и дегенерацию фоторецепторов. Длительное нахождение крови в глазу стимулирует пролиферацию соединительной ткани, формирование шварт и развитие тракционной отслойки сетчатки.

Эпидемиология

Гемофтальм является социально значимой проблемой, так как поражает пациентов трудоспособного возраста. Статистические данные указывают на распространенность спонтанных кровоизлияний на уровне примерно 7 случаев на 100 000 населения ежегодно. Пик заболеваемости приходится на возрастную группу 40–59 лет.

В структуре причин доминирует диабетическая ретинопатия (более 34%), за которой следуют разрывы сетчатки без отслойки (около 22%) и регматогенная отслойка сетчатки (около 15%). У младенцев частота встречаемости, ассоциированная с травматическим воздействием, составляет 15–30 случаев на 100 000 детей.

МКБ

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), данная патология кодируется следующим образом:
H43.1 — Кровоизлияние в стекловидное тело.

Классификация заболевания или состояния

В клинической практике стран СНГ широко используется классификация, предложенная В.В. Волковым и соавторами (1990 г.), которая позволяет систематизировать подходы к диагностике и лечению.

1. По этиологии:

• Травматический (первичное повреждение).
• Нетравматический (на фоне ретинопатий, дистрофий, венозных окклюзий).

2. По объему поражения:

• Частичный (кровь занимает менее 1/3 объема стекловидного тела).
• Субтотальный (от 1/3 до 2/3 объема).
• Тотальный (более 2/3 объема).

3. По стадиям эволюции гематомы:

• I стадия (Свежая гематома): до 48 часов. Кровь красного цвета, признаки гемолиза отсутствуют.
• II стадия (Токсико-гемолитическая): 3–10 сутки. Активный гемолиз, выход гемоглобина, помутнение стекловидного тела.
• III стадия (Пролиферативная): 10 суток – 6 месяцев. Организация сгустка, развитие фиброза.
• IV стадия (Стадия фиброза): свыше 6 месяцев. Образование плотных шварт, высокий риск тракционной отслойки и фтизиса глаза.

Также выделяют классификацию по локализации (ретролентальное, преретинальное, интравитреальное и др.).

Клиническая картина заболевания или состояния

Симптоматика напрямую зависит от объема излившейся крови. При незначительных кровоизлияниях пациенты предъявляют жалобы на:

• Внезапное появление «черных точек», «мушек» или плавающих помутнений.
• Наличие темных пятен, смещающихся при движении глаз.
• Фотопсии («молнии», «вспышки») — важный симптом, указывающий на витреоретинальную тракцию.

При массивном гемофтальме (субтотальном или тотальном) клиническая картина более драматична:

• Резкое безболезненное снижение остроты зрения (вплоть до светоощущения).
• Появление густой пелены или "тумана" перед глазом.
• Отсутствие предметного зрения.

При объективном осмотре (офтальмоскопии) визуализируются плавающие конгломераты крови, взвесь, а при тотальном поражении рефлекс с глазного дна отсутствует, детали сетчатки не офтальмоскопируются.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностический алгоритм направлен на определение объема кровоизлияния, поиск причины (например, разрыва сетчатки) и оценку состояния внутренних структур глаза.

Основные методы исследования:

• Визометрия и рефрактометрия: Оценка степени снижения зрения.
• Офтальмотонометрия: Контроль внутриглазного давления (возможно развитие гемолитической глаукомы).
• Биомикроскопия и офтальмоскопия: Проводится в условиях мидриаза. Позволяет визуализировать сгустки крови, оценить их подвижность и локализацию. При частичном гемофтальме возможен осмотр сетчатки для выявления разрывов.
• Ультразвуковое В-сканирование (УЗИ): «Золотой стандарт» диагностики при непрозрачности оптических сред. Позволяет исключить или подтвердить отслойку сетчатки, наличие внутриглазных новообразований, оценить характер витреоретинальных шварт.
• Электрофизиологические исследования (ЭФИ): Для оценки функциональной сохранности сетчатки и зрительного нерва перед планируемым хирургическим лечением.
• Оптическая когерентная томография (ОКТ): Применяется при частичном гемофтальме для оценки состояния макулярной зоны.

Лабораторная диагностика носит общеклинический характер и направлена на выявление системных противопоказаний к хирургии (коагулограмма, биохимия крови, инфекционный скрининг).

Лечение заболевания

Тактика ведения пациента зависит от давности процесса, этиологии и наличия осложнений (например, отслойки сетчатки).

Консервативная терапия
Эффективна преимущественно при частичных гемофтальмах и в ранние сроки (первые 2 недели). Основные группы препаратов:

• Гемостатики и ангиопротекторы: Для укрепления сосудистой стенки и остановки кровотечения (кальция добезилат, этамзилат).
• Ферментные препараты: Проурокиназа и другие фибринолитики применяются для ускорения лизиса сгустка (инъекции парабульбарно или субконъюнктивально).
• Антиоксиданты: Для защиты сетчатки от токсического действия продуктов распада крови.

Хирургическое лечение
Показано при отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 2–4 недель, при тотальном гемофтальме, а также в срочном порядке при наличии отслойки сетчатки или разрывов.

• Витрэктомия (микроинвазивная 23-27G): Основной метод. Заключается в удалении стекловидного тела вместе с кровью, проведении эндолазеркоагуляции сосудов и тампонаде витреальной полости (газом, силиконом или жидкостью).
• ИАГ-лазерная гиалоидотомия: Применяется при локальных субгиалоидных кровоизлияниях для эвакуации крови из премакулярного пространства в полость стекловидного тела с целью улучшения рассасывания.

Медицинская реабилитация

Реабилитационные мероприятия направлены на максимальное восстановление зрительных функций и социальную адаптацию пациента.
После хирургического лечения в раннем периоде важно соблюдение режима (ограничение физических нагрузок, позиционирование головы при газовой тампонаде).
В позднем периоде, при наличии необратимых изменений и низком зрении, рекомендуется подбор средств коррекции слабовидения (лупы, гиперокуляры, электронные видеоувеличители) для повышения качества жизни.

Профилактика Кровоизлияния в стекловидное тело

Первичная профилактика заключается в системном контроле этиологических факторов:

• Компенсация сахарного диабета и артериальной гипертензии.
• Регулярное наблюдение у офтальмолога пациентов из групп риска (диабетическая ретинопатия, миопия высокой степени, ПВХРД).
• Своевременная лазерная коагуляция сетчатки при обнаружении разрывов или зон ишемии.
• Использование защитных очков при выполнении травмоопасных работ.

Диспансерное наблюдение после эпизода гемофтальма или операции проводится по схеме: 1 неделя, 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев, далее — не реже 1 раза в год.

Организация медицинской помощи

Помощь оказывается врачом-офтальмологом как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.
Показания к госпитализации:

• Необходимость проведения витрэктомии (плановая или неотложная).
• Интенсивная консервативная терапия, которую невозможно обеспечить амбулаторно.
• Тяжелые сочетанные травмы глаза.

Выписка производится при стабилизации состояния, завершении этапа хирургического лечения и отсутствии ранних послеоперационных осложнений (эндофтальмит, гипертензия).

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для оценки эффективности ведения пациентов с гемофтальмом применяются следующие критерии:

1. Своевременное выполнение полного объема диагностики: визометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия (в условиях мидриаза), тонометрия.
2. Обязательное проведение УЗИ (В-сканирования) для исключения отслойки сетчатки при непрозрачных средах.
3. Обоснованное назначение консервативной терапии (гемостатики, фибринолитики) в соответствующие сроки.
4. Своевременное направление на хирургическое лечение (витрэктомию) при неэффективности медикаментозного лечения или наличии прямых показаний (разрывы, тракции).
5. Достижение анатомического прилегания сетчатки (при хирургии) и стабилизация зрительных функций.