Коронавирусная инфекция COVID 19 клинические рекомендации

Введение

Коронавирусная инфекция COVID-19 — это острое антропонозное инфекционное заболевание, вызываемое вирусом SARS-CoV-2. С момента своего появления в конце 2019 года болезнь трансформировалась из глобальной пандемической угрозы в категорию сезонных респираторных инфекций. Тем не менее, COVID-19 сохраняет за собой статус серьезного системного заболевания, способного поражать не только респираторный тракт, но и сердечно-сосудистую, нервную и эндокринную системы, что требует от медицинского сообщества глубокого понимания актуальных протоколов ведения пациентов.

Этиология и патогенез

Возбудитель заболевания, SARS-CoV-2, представляет собой РНК-содержащий вирус, относящийся к роду Betacoronavirus. Его структура включает четыре ключевых белка: S (спайковый), E (оболочечный), M (мембранный) и N (нуклеокапсидный). Вирус обладает высокой способностью к мутациям, что привело к возникновению множества генетических линий, наиболее значимой из которых на сегодняшний день является вариант «омикрон».

Патогенез инфекции обусловлен сродством вируса к рецепторам ангиотензинпревращающего фермента 2-го типа (АПФ2). Для проникновения в клетку вирус использует клеточную протеазу TMPRSS2. Поскольку рецепторы АПФ2 широко представлены в тканях (альвеолоциты II типа, эндотелий сосудов, эпителий кишечника), заболевание носит системный характер. Ключевыми механизмами тяжелого течения являются:

1. Цитокиновый шторм: гиперактивация иммунного ответа с избыточным выбросом провоспалительных интерлейкинов (ИЛ-1, ИЛ-6) и ФНО-α.
2. Эндотелиальная дисфункция: прямое повреждение сосудов, приводящее к коагулопатиям, микротромбозам и системному васкулиту.
3. Диффузное альвеолярное повреждение: развитие интерстициального отека и гипоксемии, что клинически проявляется как вирусная пневмония или ОРДС.

Эпидемиология

Основным источником инфекции является больной человек, включая лиц, находящихся в инкубационном периоде или переносящих болезнь бессимптомно. Максимальная контагиозность наблюдается в последние дни инкубации и в первые 3–5 суток после появления симптомов.

Превалирующий путь передачи — воздушно-капельный (при разговоре, кашле, чихании). Также возможны контактно-бытовой и воздушно-пылевой пути. Инкубационный период для современных штаммов сократился и составляет в среднем 3–4 дня (с диапазоном от 2 до 7 суток). Особую эпидемическую опасность представляют закрытые помещения с плохой вентиляцией и организованные коллективы.

МКБ

В международной классификации болезней (МКБ-10) для кодирования состояний, связанных с COVID-19, используются специальные коды:

• U07.1 — COVID-19, вирус идентифицирован (подтвержден лабораторно).
• U07.2 — COVID-19, вирус не идентифицирован (диагноз поставлен клинически или эпидемиологически, но лабораторного подтверждения нет).

Классификация заболевания или состояния

Клинические формы варьируются от изолированного поражения верхних дыхательных путей до тяжелых сочетанных поражений (церебральная, гастроинтестинальная формы).

По степени тяжести выделяют:

• Легкое течение: температура до 38°C, слабость, отсутствие одышки.
• Среднетяжелое: лихорадка выше 38°C, ЧДД более 22/мин, одышка при нагрузке, изменения на КТ (пневмония), SpO2 < 95%, СРБ > 10 мг/л.
• Тяжелое: SpO2 ≤ 93%, ЧДД > 30/мин, нестабильная гемодинамика, выраженные изменения в легких на КТ.
• Крайне тяжелое: развитие ОРДС, потребность в ИВЛ, септический шок и полиорганная недостаточность.

Клиническая картина заболевания или состояния

Типичный дебют характеризуется острым началом, лихорадкой, сухим кашлем и нарастающей утомляемостью. Пациенты часто жалуются на заложенность в груди и миалгию. Специфическим признаком может быть нарушение обоняния (аносмия) и вкуса.

У лиц пожилого возраста клиника часто атипична: отсутствие высокой температуры, появление делирия, спутанности сознания или падений. Дерматологические проявления могут включать ангииты, крапивницу и розовый лишай.

Осложнения COVID-19 делятся на специфические (ОРДС, цитокиновый шторм, тромбоэмболии) и неспецифические (бактериальные и грибковые суперинфекции). Отдельное внимание уделяется «постковидному синдрому», характеризующемуся длительными когнитивными нарушениями, астенией и кардиоваскулярными расстройствами.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностический поиск включает комплекс лабораторных и инструментальных методов:

1. Этиологическая верификация: основным методом является МАНК (ПЦР) мазка из носо- и ротоглотки. Также широко применяются экспресс-тесты на антиген SARS-CoV-2. Серологическая диагностика (IgM, IgG) используется для оценки иммунного ответа.
2. Лабораторный мониторинг:
   • Общий анализ крови (лимфопения — важный прогностический признак).
   • Биохимия (повышение ЛДГ, ферритина, АЛТ/АСТ).
   • Маркеры воспаления (СРБ — главный индикатор активности).
   • Коагулограмма (D-димер, фибриноген).
   • Прокальцитонин (для дифференциальной диагностики с бактериальной инфекцией).
3. Инструментальные методы: пульсоксиметрия является обязательным скринингом. КТ органов грудной клетки рекомендуется для оценки объема поражения паренхимы при средней и тяжелой формах. ЭКГ необходима для мониторинга кардиальных рисков.

Лечение заболевания

Терапевтическая стратегия строится на принципе упреждающего воздействия для предотвращения тяжелых осложнений.

• Этиотропная терапия: применение противовирусных препаратов (молнупиравир, фавипиравир, нирматрелвир+ритонавир). Эффективность выше при назначении в первые 5–7 дней болезни.
• Патогенетическое лечение:
  • Иммуносупрессия при угрозе цитокинового шторма (ингибиторы ИЛ-6: тоцилизумаб, олокизумаб; ингибиторы JAK-киназ: барицитиниб).
  • Глюкокортикоиды (дексаметазон, метилпреднизолон) показаны при наличии признаков дыхательной недостаточности.
  • Антикоагулянтная терапия (НМГ: эноксапарин, надропарин) обязательна для профилактики тромбозов.
• Респираторная поддержка: от низкопоточной оксигенотерапии до неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ) и ИВЛ. В критических ситуациях применяется ЭКМО. Самостоятельная прон-позиция (лежа на животе) рекомендована всем пациентам с гипоксемией.
• Антибактериальная терапия: назначается только при подтвержденной бактериальной коинфекции.

Медицинская реабилитация

Реабилитационный процесс должен начинаться максимально рано — уже в условиях ОРИТ при стабилизации состояния. Основные направления:

1. Респираторная реабилитация: тренировка дыхательной мускулатуры, дренажные упражнения.
2. Физическая активация: аэробные и силовые тренировки с постепенным наращиванием интенсивности под контролем шкалы Борга.
3. Психологическая помощь: коррекция тревожных и депрессивных расстройств, когнитивные тренинги.
4. Нутритивная поддержка: сбалансированное питание для восстановления мышечной массы.

Профилактика Коронавирусной инфекции COVID-19

Специфическая профилактика заключается в массовой вакцинации. Приоритетными группами являются лица старше 65 лет и пациенты с хроническими патологиями (диабет, ожирение, сердечно-сосудистые заболевания).

Неспецифические меры включают:

• Использование средств индивидуальной защиты (маски, респираторы).
• Соблюдение социальной дистанции и гигиены рук.
• Регулярное проветривание и дезинфекция поверхностей.
• Элиминационная терапия (орошение носа изотоническими растворами).
• Экстренная химиопрофилактика (интраназальные формы интерферона-альфа).

Организация медицинской помощи

Оказание помощи организовано по трехуровневой системе. Пациенты с легким течением могут лечиться амбулаторно под дистанционным наблюдением. Госпитализации подлежат лица со среднетяжелым и тяжелым течением, а также пациенты из групп риска (независимо от тяжести).

Стационары делятся на подразделения I типа (для тяжелых больных, имеющие ОРИТ) и II типа (для долечивания и пациентов средней тяжести). Критериями выписки служат клиническая стабилизация, SpO2 > 95% на воздухе и снижение уровня СРБ ниже 10 мг/л.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для контроля эффективности оказания помощи медицинским работникам следует ориентироваться на выполнение следующих пунктов:

1. Своевременное проведение пульсоксиметрии всем обратившимся.
2. Этиологическая верификация диагноза в установленные сроки (ПЦР или антиген-тест).
3. Назначение антикоагулянтов госпитализированным пациентам при отсутствии противопоказаний.
4. Обоснованность назначения системных антибиотиков (только при признаках бактериальной инфекции).
5. Своевременный перевод в ОРИТ при неэффективности стандартной оксигенотерапии.
6. Соблюдение критериев выписки для снижения рисков повторной госпитализации.