Киста почки клинические рекомендации

Введение

Приобретенная киста почки, также известная как простая или солитарная киста, представляет собой распространенное доброкачественное тонкостенное образование, формирующееся в паренхиме почки. Эти кисты, как правило, заполнены серозной жидкостью, вырабатываемой их внутренними оболочками. Термин "простая киста" подчеркивает доброкачественную природу этого заболевания, что является ключевой характеристикой данных новообразований. В медицинской практике знание особенностей диагностики и лечения приобретенных кист почек имеет важное значение для определения тактики ведения пациентов и обеспечения качественной медицинской помощи.

Этиология и патогенез

Патогенез приобретенных кист почек многофакторен, и существует несколько теорий, объясняющих их развитие. Среди основных выделяют ретенционно-воспалительную, пролиферативно-неопластическую и эмбриональную теории.

Ретенционно-воспалительная теория предполагает, что кисты формируются в результате обструкции и воспаления почечных канальцев и мочевых протоков в период внутриутробного развития.

Пролиферативно-неопластическая теория связывает возникновение кист с избыточной пролиферацией эпителиальных клеток почечных канальцев.

Эмбриональная теория объясняет развитие кист дефектами соединения между фильтрационной и секреторной частями нефронов, а также экскреторной тканью мезонефральных протоков. В этом случае кисты могут возникать из зародышевых зачатков нефронов, зародышевых канальцев или эмбриональных остатков клеток мочеточников и лоханок, включенных в почечную паренхиму.

Независимо от первоначального механизма, важную роль в патогенезе играет нарушение оттока мочи из дистальных извитых канальцев или собирательных протоков, вызванное обструкцией и активной клубочковой секрецией выше места препятствия. Этот процесс сочетает в себе канальцевую окклюзию, как врожденную, так и приобретенную, а также ишемию почечной ткани, способствуя формированию и росту кист.

Эпидемиология

Эпидемиологические данные о распространенности простых кист почек варьируют в зависимости от применяемых методов диагностики. В доультразвуковую эру кистозные заболевания почек считались редкостью. Однако с широким внедрением ультразвукового исследования (УЗИ) и томографических методов, таких как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), диагностика кист почек значительно возросла.

Простые кисты почек являются наиболее распространенным типом кистозных образований почек, диагностируясь у 3% взрослых пациентов с урологическими заболеваниями и обнаруживаясь в 50% случаев при аутопсии. Чаще всего они встречаются у людей старше 50 лет, причем у мужчин несколько чаще, чем у женщин, в соотношении от 3:2 до 2:1. С применением КТ, кисты обнаруживаются у 33% лиц старше 50 лет. Многие исследователи отмечают увеличение как количества, так и размеров кист с возрастом.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) приобретенная киста почки кодируется следующим образом:

• N28.1 Киста почки приобретенная.

Для врожденных кист и других кистозных болезней почек используются другие коды:

• Q61.0 Врожденная одиночная киста почки
• Q61.8 Другие кистозные болезни почек

Корректное кодирование в соответствии с МКБ-10 важно для статистического учета и классификации случаев, а также для медицинского страхования и клинических исследований.

Классификация

Существует множество классификаций кистозных образований почек, отражающих разнообразие подходов к их систематизации. Исторически значимой является классификация А.Я. Пытеля и Ю.А. Пытеля (1966 г.), разделившая кисты на врожденные и приобретенные. Врожденные кисты включали поликистоз почек, губчатую почку и простую кисту. Приобретенные кисты включали паразитарные и непаразитарные кистаденомы.

В клинической практике наибольшее распространение получила классификация Bosniak, впервые предложенная в 1986 году и модифицированная в 1994 и 2019 годах. Эта классификация, основанная на томографических критериях, позволяет дифференцировать кисты и кистозные опухоли, определяя тактику лечения. Классификация Bosniak 2019 года включает следующие категории:

Категория I: Простые кисты с тонкими стенками (≤2 мм), однородным жидкостным содержимым (0-20 HU на КТ), без перегородок, кальцификаций или солидных компонентов. Может наблюдаться незначительное усиление стенки после введения контрастного вещества.

Категория II: Кисты с единичными (≤3) тонкими (≤2 мм) перегородками. Стенки и перегородки могут накапливать контрастное вещество и содержать кальцификации.

Категория IIF: Кисты с минимальными изменениями, требующие динамического наблюдения. Включают гомогенные кисты с высокобелковым содержимым (≥70 HU на КТ), гомогенные не накапливающие контраст кисты с кальцификациями, гомогенные кисты плотностью 21–30 HU в венозную фазу контрастирования, а также мелкие кисты, недостаточно охарактеризованные. МРТ-критерии включают гомогенные кисты с гиперинтенсивным сигналом на Т2-ВИ или Т1-ВИ.

Категория III: Кистозные образования с минимально утолщенными (3 мм) и накапливающими контраст стенками или перегородками, или множественными (≥4) тонкими перегородками, накапливающими контраст.

Категория IV: Кистозные образования с узлами или утолщенными (≥4 мм) стенками или перегородками, активно накапливающими контраст. Узлы могут иметь тупой или острый угол протрузии.

Классификация Bosniak играет ключевую роль в определении риска злокачественности и выборе тактики ведения пациентов с кистозными образованиями почек. Категории III и IV требуют особого внимания из-за повышенного риска наличия или развития почечно-клеточного рака.

Клиническая картина

Приобретенные кисты почек часто протекают бессимптомно, и у 70% пациентов не вызывают никаких клинических проявлений на протяжении многих лет. В связи с этим, диагностика на основании только клинических симптомов затруднительна. Кисты часто обнаруживаются случайно при обследовании по поводу других заболеваний.

Факторы риска развития приобретенных кист почек включают:

• Пожилой возраст
• Мужской пол
• Мочекаменная болезнь
• Курение
• Артериальная гипертензия
• Нарушение функции почек (азотемия)
• Сахарный диабет
• Подагра

Когда симптомы все же возникают, наиболее распространенными являются:

• Дискомфорт или боль в поясничной области или подреберье
• Артериальная гипертензия
• Гематурия (редко)

Боль и дискомфорт являются наиболее частыми причинами обращения к врачу. Увеличение кисты может привести к обструкции верхних мочевыводящих путей, затрудняя отток мочи и вызывая болевой синдром, который необходимо дифференцировать от других заболеваний, таких как мочекаменная болезнь или дорсопатия. При нагноении кисты возникает острая клиническая картина с высокой температурой и интенсивными болями.

Артериальная гипертензия может быть связана с кистой почки в 20% случаев и носит нефрогенный характер, обусловленный сдавлением почечной паренхимы и ишемией. Опорожнение кисты часто приводит к снижению артериального давления.

Размер кисты более 3 см принято считать значимым, и с этого размера может рассматриваться активная хирургическая тактика. Своевременное лечение позволяет сохранить функцию почки и устранить симптоматику.

Диагностика

Диагностика приобретенных кист почек представляет определенные трудности из-за неспецифичности клинических проявлений и часто бессимптомного течения. Важно дифференцировать кисты от опухолей почечной паренхимы, поликистоза, дермоидных и паразитарных кист, гидронефроза и абсцесса почки.

Диагноз устанавливается на основании:

1. Анамнеза: Выявление ранее диагностированных кистозных образований, отягощенный семейный анамнез по кистозным заболеваниям почек.
2. Физикального обследования: Жалобы на дискомфорт и боль в поясничной области, подреберье, повышение артериального давления, гематурию. Пальпация образования в проекции почки.
3. Ультразвукового исследования (УЗИ) почек: Выявление эхонегативного, тонкостенного образования округлой или овальной формы с четкими контурами и эффектом дорсального усиления. УЗИ является методом первой линии диагностики.
4. Компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) почек с контрастным усилением: Новообразование жидкостной плотности, не накапливающее контрастное вещество. КТ с контрастированием является "золотым стандартом" диагностики и позволяет классифицировать кисты по Bosniak. МРТ используется как альтернатива при противопоказаниях к КТ.

Лабораторные исследования (общий анализ мочи, биохимический анализ крови) проводятся для исключения микрогематурии и оценки функции почек (креатинин, СКФ), хотя изменения неспецифичны.

Сцинтиграфия почек может быть назначена для оценки функционального состояния почки, пораженной кистой, особенно при подозрении на снижение функции почки.

Цитологическое исследование аспирата кисты не рекомендуется из-за низкой информативности и высокой частоты ложноотрицательных результатов.

Патолого-анатомическое исследование биопсийного материала стенок кисты, полученного при хирургическом лечении, рекомендуется для исключения злокачественного потенциала, особенно для кист категорий Bosniak II и выше.

Лечение

Тактика лечения приобретенных кист почек зависит от наличия симптомов, размера кисты, классификации Bosniak и общего состояния пациента.

Консервативное лечение: Бессимптомные простые кисты почек, особенно категории Bosniak I и II, обычно требуют только динамического наблюдения с помощью УЗИ каждые 6-12 месяцев для контроля роста и изменений характеристик кисты.

Хирургическое лечение показано при:

• Некупируемом болевом синдроме, связанном с кистой.
• Деформации чашечно-лоханочной системы и нарушении уродинамики.
• Снижении функции почки, обусловленном кистой.
• Кисте единственной почки со снижением функции.
• Стойкой некоррегируемой артериальной гипертензии, связанной с кистой.
• Желании пациента избавиться от кисты.

Методы хирургического лечения:

1. Пункционные методы: Чрескожная пункция кисты с аспирацией содержимого и склерозированием полости. Эффективный и малоинвазивный метод, особенно для кист Bosniak I и II. В качестве склерозирующего агента часто используется 95% этанол. Эффективность метода 84-96%, но частота рецидивов может достигать 30-54%.
2. Видеоэндохирургические методы: Лапароскопическое иссечение кисты почки – безопасный и эффективный метод, рассматривается как вторая линия терапии или первая линия при высоком риске рецидива. Эффективность по инструментальным данным до 96%, по клиническим признакам – до 95%. Возможны трансперитонеальный и ретроперитонеоскопический доступы.
3. Резекция почки: Лапароскопическая или робот-ассистированная резекция почки применяется при кистах Bosniak III и IV из-за высокого риска злокачественности. В отдельных случаях может быть выполнена нефрэктомия.

Выбор метода лечения зависит от конкретной клинической ситуации, размера и категории кисты, а также от сопутствующих заболеваний и предпочтений пациента.

Медицинская реабилитация

Специальных методов медицинской реабилитации при приобретенных кистах почек не разработано и санаторно-курортное лечение не рекомендовано. Восстановление после хирургического лечения включает стандартные мероприятия по уходу за послеоперационной раной и общеукрепляющие процедуры.

Профилактика Кисты почки

Специфической профилактики приобретенных кист почек не существует. Профилактические меры направлены на коррекцию факторов риска, таких как своевременное лечение мочекаменной болезни, компенсация сахарного диабета и подагры, отказ от курения. Скрининговым методом является УЗИ почек.

Динамическое наблюдение с помощью УЗИ рекомендуется для пациентов с неосложненными кистами категории Bosniak I и II для оценки динамики роста. Пациенты с кистой единственной почки требуют особого внимания. Осложненные кисты (Bosniak IIF, III, IV) требуют дообследования и активного лечения.

Организация медицинской помощи

Показания для госпитализации:

• Плановая госпитализация для пункционного лечения кисты почки.
• Плановая госпитализация для лапароскопического лечения кисты почки.
• Плановая госпитализация для резекции почки (лапароскопической или робот-ассистированной).
• Экстренная госпитализация при инфицировании кисты с гнойно-септическими осложнениями.

Критерии выписки:

• Восстановление удовлетворительного самочувствия после пункционного лечения (1-2 сутки).
• Восстановление удовлетворительного самочувствия после лапароскопического иссечения кисты (1-2 сутки).
• Восстановление удовлетворительного самочувствия после резекции почки (5-7 сутки) при отсутствии осложнений.
• Ликвидация очага гнойной инфекции при инфицированной кисте (7-10 суток) при стихании воспалительного процесса.

Критерии оценки качества медицинской помощи

1. Выполнено ультразвуковое исследование почек. (Да/Нет)
2. Выполнено КТ почек и верхних мочевыводящих путей с внутривенным болюсным контрастированием или МРТ почек с контрастированием (при противопоказаниях к КТ или для дифференциальной диагностики сложных кист). (Да/Нет)
3. Выполнено пункционное дренирование, склерозирование кисты почки пациентам с кистами Bosniak I и II при наличии показаний к оперативному лечению. (Да/Нет)
4. Выполнено лапароскопическое иссечение кисты почки пациентам с кистами Bosniak I, II, IIF при наличии показаний к оперативному лечению. (Да/Нет)
5. Выполнена резекция почки (лапароскопическая, робот-ассистированная) или нефрэктомия (лапароскопическая, робот-ассистированная) пациентам с кистами Bosniak III и IV.