Кератит клинические рекомендации

Введение

Кератит представляет собой серьезную офтальмологическую патологию, характеризующуюся воспалительным процессом в роговице. Данное состояние сопровождается инфильтрацией ткани специфическими клетками воспаления, отеком стромы и нередко деструкцией эпителиального слоя. Для клинициста важно понимать, что кератит — это не просто локальное повреждение, а состояние, несущее прямую угрозу прозрачности оптических сред глаза и, как следствие, остроте зрения. Своевременное распознавание природы воспаления (инфекционной или системной) является ключевым фактором в предотвращении необратимой потери зрительных функций.

Этиология и патогенез

Причины развития воспаления роговицы многогранны. Основное разделение этиологических факторов происходит по линии «инфекция против системного сбоя».

1. Инфекционные агенты:

   • Бактерии: Чаще всего это стафилококки, стрептококки и синегнойная палочка. Патогенез строится на адгезии бактерий, выделении ими экзотоксинов и агрессивном разрушении коллагенового матрикса роговицы.
   • Вирусы: Лидером является вирус простого герпеса (ВПГ), способный к пожизненной персистенции в нервных ганглиях. Аденовирусная инфекция чаще поражает эпителий и субэпителиальные слои, вызывая характерные «монетовидные» помутнения.
   • Грибы: Встречаются реже, но протекают тяжелее, характеризуясь глубокой инвазией мицелия в строму.
   • Простейшие: Acanthamoeba часто ассоциирована с нарушением правил гигиены при использовании контактных линз.

2. Неинфекционные механизмы:

   • Нейротрофические нарушения: Развиваются из-за дегенерации чувствительных нервов (например, после герпеса или операций), что ведет к потере регенераторной способности эпителия.
   • Аутоиммунные процессы: Проявляются в виде краевых (периферических) язвенных кератитов, часто связанных с системным ревматоидным артритом или васкулитами.
   • Синдром «сухого глаза»: Хроническая гиперосмолярность слезы запускает каскад воспалительных цитокинов, повреждающих глазную поверхность.

Эпидемиология

Статистические данные указывают на высокую распространенность патологии. В Российской Федерации ежегодно фиксируется более 100 тысяч случаев заболевания, при этом основную массу пациентов составляют взрослые трудоспособного возраста. Бактериальные формы доминируют в структуре экзогенных поражений. Герпетический кератит остается одной из ведущих причин роговичной слепоты в развитых странах. Стоит отметить рост числа акантамебных поражений, что напрямую коррелирует с увеличением числа пользователей мягких контактных линз.

МКБ-10

В международной классификации болезней 10-го пересмотра кератиты кодируются в блоке H16:

• H16.1 — Другие формы поверхностного кератита.
• H16.2 — Кератоконъюнктивит.
• H16.3 — Интерстициальный (стромальный) и глубокий кератит.
• H19.1 — Кератит, вызванный вирусом герпеса (требует дополнительного кодирования).
• H17 — Последствия (рубцы и помутнения роговицы).

Классификация заболевания или состояния

Современная классификация опирается на этиологический принцип и глубину поражения:

• По этиологии: Инфекционные (бактериальные, вирусные, микотические, паразитарные) и неинфекционные (иммуногенные, трофические, травматические).
• По глубине: Поверхностные (поражение эпителия и боуменовой мембраны) и глубокие (вовлечение стромы и десцеметовой оболочки).
• По локализации: Центральные, парацентральные и краевые (периферические).
• По клинической форме (для герпеса): Древовидный, картообразный, дисковидный.
• По стадиям нейротрофической кератопатии: От легкой эпителиопатии до глубокой язвы с риском перфорации.

Клиническая картина заболевания или состояния

Для большинства кератитов характерен так называемый «роговичный синдром», включающий триаду: слезотечение, светобоязнь и блефароспазм.

• Бактериальный кератит: Острое начало, выраженная боль, наличие гнойного отделяемого. Инфильтрат обычно желтоватого цвета с нечеткими границами.
• Герпетический кератит: Характерные «ветви дерева» (древовидный кератит) при окрашивании флюоресцеином, значительное снижение чувствительности роговицы.
• Аденовирусный кератит: Обычно следует за конъюнктивитом, проявляется множественными мелкими инфильтратами под эпителием, чувствительность при этом сохранена.
• Грибковый кератит: Вялотекущее воспаление, инфильтрат с «сухой» поверхностью и сателлитными очагами («отсевами»).
• Акантамебный кератит: Мучительная боль, не соответствующая на первый взгляд умеренным изменениям роговицы на ранних стадиях. Позже формируется кольцевидный инфильтрат.
• Нейротрофический кератит: Жалобы на боль могут отсутствовать. Основной симптом — упорный, незаживающий дефект эпителия с гладкими краями.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностический поиск начинается со сбора анамнеза (травмы, линзы, системные заболевания) и оценки остроты зрения.

1. Биомикроскопия: Основной метод. Осмотр на щелевой лампе позволяет оценить локализацию, глубину инфильтрата и наличие гипопиона (гноевидного экссудата в передней камере).
2. Флюоресцеиновая проба: Окрашивание дефектов эпителия для оценки их площади и формы.
3. Микробиологическое исследование: Мазки и соскобы с края язвы для выявления возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.
4. Оптическая когерентная томография (ОКТ) переднего отрезка: Позволяет с микронной точностью оценить глубину поражения и мониторить динамику лечения.
5. Конфокальная микроскопия: «Золотой стандарт» для диагностики грибковых и акантамебных кератитов in vivo.
6. Эстезиометрия: Проверка чувствительности роговицы (критично для диагностики герпеса и нейротрофических форм).

Лечение заболевания

Терапевтическая стратегия строится на этиотропном подходе.

• Антибактериальная терапия: Применение фторхинолонов (левофлоксацин, офлоксацин) или аминогликозидов в виде частых инстилляций (вплоть до форсированных режимов — каждые 15–30 минут в первые часы).
• Противовирусная терапия: Ацикловир (мази), препараты интерферона. При стромальных формах герпеса подключают системные противовирусные средства.
• Антимикотики: Местное применение препаратов амфотерицина В или флуконазола (часто изготавливаются ex tempore).
• Противовоспалительные средства: НПВП и глюкокортикоиды. Важно: Гормоны противопоказаны при активном эпителиальном герпесе и грибковом поражении до момента стабилизации процесса.
• Мидриатики: Для купирования сопутствующего иридоциклита и профилактики формирования спаек (задних синехий).
• Кератопластики и репаранты: Декспантенол, растворы гиалуроновой кислоты для восстановления целостности эпителия.
• Хирургия: При угрозе перфорации или неэффективности консервативного лечения применяют покрытие роговицы амниотической мембраной или сквозную кератопластику.

Медицинская реабилитация

После купирования острого воспаления усилия направляются на минимизацию формирования грубого рубца (бельма). Используются препараты, улучшающие метаболизм в тканях. В отдаленном периоде (через 6–12 месяцев после полного затихания воспаления) возможно проведение оптико-реконструктивных операций, таких как послойная или сквозная кератопластика, а также лазерная коррекция поверхностных помутнений.

Профилактика Кератита

Профилактические меры включают:

• Строгое соблюдение гигиены при использовании контактных линз (запрет на использование водопроводной воды, регулярная замена контейнеров).
• Использование защитных очков при работе на производстве (защита от инородных тел).
• Своевременное лечение синдрома «сухого глаза» и блефаритов.
• Контроль хронических инфекций (герпес-вирусная активность) и коррекция иммунодефицитных состояний.

Организация медицинской помощи

Кератит требует экстренной офтальмологической помощи. Первичный осмотр может провести врач-офтальмолог поликлинического звена. Однако при наличии язвенного дефекта, гипопиона или угрозы перфорации показана немедленная госпитализация в круглосуточный стационар для интенсивной терапии и, при необходимости, хирургического вмешательства. Пациенты с аденовирусным процессом считаются высококонтагиозными и требуют соблюдения строгого эпидемиологического режима.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Эффективность лечения оценивается по следующим параметрам:

1. Купирование болевого синдрома: Уменьшение субъективных жалоб пациента.
2. Эпителизация дефекта: Полное закрытие эрозированной поверхности (отсутствие прокрашивания флюоресцеином).
3. Резорбция инфильтрата: Очищение стромы роговицы, уменьшение ее отека.
4. Стабилизация ВГД: Контроль внутриглазного давления, которое может повышаться на фоне воспаления.
5. Сохранение или восстановление зрения: Конечный функциональный результат терапии.