Кариес зубов клинические рекомендации

Введение

Кариес зубов представляет собой инфекционный патологический процесс, инициируемый после прорезывания зубных единиц. В основе заболевания лежит сложный механизм деминерализации твердых тканей, вызванный деятельностью микроорганизмов, образующих биопленку. При отсутствии своевременного вмешательства патология прогрессирует от размягчения эмали и дентина до образования полостного дефекта.

Согласно современным представлениям, кариес является мультифакторным заболеванием. Это означает, что для его старта необходимо одновременное воздействие нескольких условий: наличие кариесогенной микрофлоры, субстрата для ее питания (углеводы) и снижение резистентности эмали. Клиническая значимость патологии обусловлена не только разрушением структуры зуба, но и высоким риском воспалительных осложнений со стороны пульпы и периодонта, а также негативным влиянием на общее здоровье и качество жизни пациента.

Этиология и патогенез

Ключевым этиологическим фактором выступает специфическая зубная бляшка (биопленка), содержащая ацидогенные микроорганизмы. Ведущую роль в инициации процесса играют бактерии Streptococcus mutans, Streptococcus sanguis, а также лактобактерии.

Патогенетический механизм запускается при ферментации углеводов (особенно сахарозы) микроорганизмами зубного налета. В результате этого процесса выделяются органические кислоты (преимущественно молочная), которые локально снижают pH на поверхности зуба до критических значений. Длительное воздействие кислой среды приводит к:

1. Деминерализации: Вымыванию неорганических компонентов (кальция, фосфора) из эмалевых призм.
2. Деструкции матрикса: Разрушению органической основы эмали и дентина.
3. Образованию полости: Формированию необратимого дефекта тканей.

Факторами, ускоряющими этот процесс, являются неудовлетворительная гигиена полости рта, дефицит фторидов в питьевой воде, нарушение слюноотделения (снижение буферной емкости слюны, ксеростомия) и частое потребление легкоусвояемых углеводов.

Эпидемиология

По данным Всемирной организации здравоохранения, кариес остается наиболее распространенным неинфекционным заболеванием в мире. Эпидемиологическая картина варьируется в зависимости от региона, возраста и социально-экономических условий.

• У детей заболевание часто манифестирует вскоре после прорезывания зубов.
• В возрастной группе 35–44 лет распространенность патологии достигает критических значений — до 98–99%.
• В Российской Федерации показатели заболеваемости традиционно высоки, что коррелирует с уровнем содержания фтора в водопроводной воде в различных климато-географических зонах.

Особенности кодирования по МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) кариес кодируется в рубрике K02. Для точной идентификации клинической формы используются следующие подрубрики:

• K02.0 — Кариес эмали (включая стадию «белого пятна»).
• K02.1 — Кариес дентина.
• K02.2 — Кариес цемента.
• K02.3 — Приостановившийся кариес.
• K02.5 — Кариес с обнажением пульпы.
• K02.8 и K02.9 — Другие и неуточненные формы.

Классификация заболевания или состояния

В клинической практике применяется несколько систем классификации, позволяющих точно описать локализацию и глубину поражения:

По локализации (Классификация Блэка и модификации):

• I класс: Поражения в области фиссур и естественных углублений (окклюзионные поверхности моляров/премоляров, слепые ямки).
• II класс: Контактные поверхности моляров и премоляров.
• III класс: Контактные поверхности резцов и клыков без нарушения угла коронки.
• IV класс: Контактные поверхности фронтальной группы зубов с нарушением режущего края/угла.
• V класс: Пришеечная область (цервикальный кариес) всех групп зубов.
• VI класс: Поражения на буграх жевательных зубов и режущих краях фронтальных.

По глубине поражения:

1. Начальный (стадия пятна).
2. Поверхностный (в пределах эмали).
3. Средний (поражение дентина).
4. Глубокий (близость к пульпе).

Также широко используется международная система ICDAS, оценивающая визуальные изменения от кода 0 (здоровая эмаль) до кода 6 (обширная полость).

Клиническая картина заболевания или состояния

Симптоматика кариеса напрямую зависит от стадии патологического процесса:

• Кариес эмали (стадия пятна): Жалобы чаще отсутствуют. Визуально определяется как белое (меловидное) матовое пятно, теряющее естественный блеск. Поверхность может быть шероховатой, но без нарушения целостности эмалево-дентинного соединения.
• Кариес дентина: Пациенты отмечают кратковременные боли от химических (сладкое, кислое), температурных (холодное) и механических раздражителей. Боль исчезает сразу после устранения раздражителя. Объективно выявляется полость, заполненная размягченным дентином.
• Кариес цемента: Характерен для пожилых пациентов с рецессией десны. Поражение локализуется на обнаженном корне зуба. Может протекать бессимптомно или сопровождаться чувствительностью к термическим агентам.
• Кариес с обнажением пульпы: Характеризуется глубокой полостью. Зондирование дна резко болезненно, возможен риск случайного вскрытия пульпарной камеры.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностический алгоритм включает сбор анамнеза, физикальное обследование и инструментальные методы. Врач обращает внимание на жалобы (характер боли), пищевые привычки и сопутствующие заболевания.

Инструментальные методы:

1. Зондирование: Оценка плотности тканей, рельефа поверхности и болезненности.
2. Витальное окрашивание: Применение красителей (например, метиленового синего) для выявления очагов деминерализации и дифференциальной диагностики с гипоплазией или флюорозом. Кариозное пятно окрашивается, некариозное — нет.
3. Термодиагностика: Реакция зуба на холод/тепло помогает оценить состояние пульпы. При неосложненном кариесе боль быстро проходит.
4. Электроодонтометрия (ЭОМ): Определение порога возбудимости пульпы. Значения 2–6 мкА характерны для интактных зубов и начального кариеса, 10–12 мкА — для глубокого. Значения выше 20 мкА могут указывать на пульпит.
5. Рентгенологическое исследование: Внутриротовая рентгенография, ОПТГ или КЛКТ необходимы для выявления скрытых кариозных полостей (на контактных поверхностях), оценки глубины поражения и состояния периапикальных тканей.
6. Транслюминисцентная стоматоскопия: Просвечивание тканей зуба холодным светом для выявления скрытых очагов и трещин.

Для планирования ортопедического лечения используется индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ).

Лечение заболевания

Терапевтическая стратегия зависит от стадии процесса и направлена на сохранение тканей зуба, восстановление функции и эстетики.

Консервативное (неинвазивное) лечение:
Применяется при кариесе в стадии пятна (K02.0). Методы включают:

• Реминерализующая терапия: Аппликации препаратов кальция и фтора для насыщения эмали минералами.
• Метод инфильтрации (ICON): Пропитывание пористой эмали специальным полимерным инфильтрантом, что останавливает прогрессирование и маскирует белое пятно.
• Микроабразия: Химико-механическое удаление тонкого поверхностного слоя измененной эмали.

Оперативно-восстановительное лечение:
Показано при наличии полостного дефекта (кариес дентина, цемента). Этапы включают:

1. Обезболивание: Местная анестезия для комфорта пациента.
2. Изоляция: Использование коффердама для защиты рабочего поля от слюны и влажного дыхания.
3. Препарирование: Удаление некротизированных тканей (некрэктомия). При глубоком кариесе возможно использование техники селективного (поэтапного) удаления дентина для предотвращения вскрытия пульпы.
4. Медикаментозная обработка: Использование антисептиков (например, хлоргексидина).
5. Пломбирование/Реставрация: Восстановление анатомической формы зуба с помощью композитных материалов, стеклоиономерных цементов или вкладок (в зависимости от индекса ИРОПЗ).

При кариесе с риском вскрытия пульпы применяются лечебные прокладки на основе МТА (минерал триоксид агрегата) или гидроокиси кальция для стимуляции образования заместительного дентина.

Медицинская реабилитация

Специфических мер реабилитации для неосложненного кариеса не предусмотрено. Основной упор делается на восстановление жевательной эффективности и эстетики зубного ряда непосредственно в ходе лечения. Пациентам могут быть рекомендованы общеукрепляющие мероприятия и коррекция диеты.

Профилактика Кариеса зубов

Профилактика подразделяется на коммунальную (фторирование воды, соли) и индивидуальную.

Индивидуальные меры профилактики:

1. Гигиена: Регулярная чистка зубов (минимум 2 раза в день) с использованием фторсодержащих паст. Обучение правильным техникам чистки (например, метод Басса) и использование зубных нитей (флоссов).
2. Диета: Ограничение потребления ферментируемых углеводов (сахаров), снижение частоты перекусов, исключение сладкого перед сном.
3. Профессиональная гигиена: Удаление зубного камня и налета в условиях клиники (не реже 1–2 раз в год).
4. Герметизация фиссур: Запечатывание естественных углублений зубов у детей для предотвращения скопления налета.
5. Диспансерное наблюдение: Регулярные осмотры для групп риска (беременные, пациенты с брекет-системами, люди с ксеростомией или высоким индексом КПУ).

Организация медицинской помощи

Помощь оказывается в амбулаторных условиях врачами-стоматологами-терапевтами. Лечебный процесс включает диагностику, санацию полости рта и профилактические мероприятия. В сложных клинических ситуациях (значительное разрушение коронки) к лечению привлекаются стоматологи-ортопеды. Гигиенисты стоматологические играют ключевую роль в проведении профессиональной гигиены и обучении пациентов навыкам ухода за полостью рта.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для оценки эффективности проведенного лечения используются следующие критерии:

1. Полнота диагностики: Проведен сбор анамнеза, осмотр, термодиагностика и, при необходимости, рентгенография.
2. Адекватность обезболивания: Лечение глубоких поражений проводится под местной анестезией (при отсутствии противопоказаний).
3. Изоляция рабочего поля: Применение коффердама или других средств изоляции при постановке пломб.
4. Качество реставрации: Анатомическая форма зуба восстановлена, краевое прилегание пломбы сохранено, отсутствуют нависающие края, контактный пункт сформирован корректно.
5. Отсутствие осложнений: После лечения отсутствуют боли, признаки вторичного кариеса или воспаления пульпы в раннем и отдаленном периоде.
6. Профилактическая составляющая: Пациенту даны рекомендации по гигиене и питанию, проведена профессиональная чистка перед началом лечения.