Кариес зубов у детей клинические рекомендации

Введение

Кариес зубов у детей представляет собой сложный мультифакторный патологический процесс инфекционной природы. Заболевание характеризуется нарушением динамического равновесия (гомеостаза) в полости рта, что приводит к преобладанию процессов бактериальной кислотопродукции над защитными механизмами. Клинически это выражается в прогрессирующей деминерализации твердых тканей, формировании очаговых поражений эмали и последующем образовании кариозных дефектов. В детской стоматологии данная патология требует особого внимания из-за высокой скорости деструкции тканей в период их созревания.

Этиология и патогенез

Ключевым этиологическим звеном развития кариеса является микробная биопленка (зубной налет). Основным патогеном выступает Streptococcus mutans, обладающий высокой адгезивной способностью и умением перерабатывать сахара в органические кислоты. Помимо него, существенную роль играют лактобациллы и актиномицеты.

Патогенез заболевания запускается при локальном снижении уровня pH на поверхности зуба ниже критических значений. Кислоты, вырабатываемые бактериями в процессе ферментации углеводов (глюкозы, сахарозы, фруктозы), растворяют кристаллы гидроксиапатита. У детей ситуация осложняется тем, что зубы прорезываются с незаконченными процессами минерализации. Низкая кислотоустойчивость «молодой» эмали в первые годы после прорезывания делает её крайне уязвимой к агрессивным факторам. Если вовремя не остановить деминерализацию, происходит разрушение органического матрикса и формируется кариозная полость, вовлекающая дентин.

Эпидемиология

Кариес остается самым распространенным заболеванием зубочелюстной системы в детском возрасте. Первые признаки поражения могут наблюдаться уже в возрасте 1–1,5 лет. К трем годам распространенность патологии достигает почти 60%. Пик заболеваемости приходится на период смены прикуса: у детей 6–7 лет кариес диагностируется в 84% случаев.

Исследования показывают значительную региональную вариативность показателей интенсивности кариеса (индексы «кп» и «КПУ»), что связано с уровнем фторирования питьевой воды, культурой питания и доступностью квалифицированной стоматологической помощи. В структуре обращений за амбулаторной помощью стоматологические проблемы занимают более половины всех случаев.

МКБ-10

В соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра, кариес кодируется в разделе K02:

• K02.0 — Кариес эмали (включая стадию «белого пятна» или начальный кариес).
• K02.1 — Кариес дентина (охватывает средние и глубокие поражения).
• K02.3 — Приостановившийся кариес (стабилизированный процесс, часто проявляющийся пигментированными пятнами).

Классификация заболевания

В клинической практике используются две основные системы классификации:

1. Топографическая классификация (по глубине поражения):

   • Кариес в стадии пятна (деминерализация без разрушения структуры).
   • Поверхностный кариес (дефект в пределах эмали).
   • Средний кариес (поражение плащевого дентина).
   • Глубокий кариес (значительное разрушение дентина с сохранением тонкого слоя над пульповой камерой).

2. Классификация по Блэку (по локализации):

   • I класс: фиссуры и естественные углубления.
   • II класс: контактные поверхности моляров и премоляров.
   • III класс: контактные поверхности резцов и клыков (без вовлечения режущего края).
   • IV класс: поражение режущего края и углов коронки на фронтальных зубах.
   • V класс: пришеечные области.
   • VI класс: бугры жевательных зубов и режущие края.

Клиническая картина

Симптоматика напрямую зависит от возраста ребенка и типа прикуса (временный или постоянный).

• Ранний возраст (до 3 лет): Характерно агрессивное течение. Поражение часто начинается с вестибулярных поверхностей верхних резцов («бутылочный кариес»), быстро переходя в циркулярную форму, что может привести к отлому коронки.
• Сформированный временный прикусе (4–6 лет): Часто наблюдается бессимптомное течение. Из-за широких контактных площадок апроксимальный кариес сложно диагностировать визуально на ранних этапах.
• Сменный прикус (7–12 лет): В первую очередь страдают фиссуры первых постоянных моляров. Начальный кариес проявляется потерей блеска эмали и появлением меловидных пятен. При переходе в стадию дентина появляются жалобы на кратковременные боли от температурных и химических раздражителей, которые быстро проходят после их устранения.

Диагностика

Диагностический протокол включает комплексный подход, учитывающий психоэмоциональное состояние ребенка:

1. Опрос и анамнез: Выяснение особенностей течения беременности, типа вскармливания, диетических привычек и режима гигиены.
2. Визуальный осмотр: Проводится после тщательного очищения и высушивания поверхности зубов. Использование стоматологического зонда позволяет оценить плотность тканей (при кариесе дентина зондирование болезненно в области эмалево-дентинного соединения).
3. Дополнительные инструментальные методы:
   • Витальное окрашивание: Применение метиленового синего для дифференциации начального кариеса от гипоплазии.
   • Рентгенография (включая КТ): Необходима для выявления скрытых полостей и оценки состояния корней.
   • Транслюминесценция и лазерная флуоресценция: Современные методы, позволяющие оценить степень деминерализации без облучения.
   • Электроодонтометрия (ЭОМ): Применяется преимущественно в постоянных зубах для проверки жизнеспособности пульпы.

Лечение заболевания

Стратегия лечения выбирается исходя из глубины поражения и активности процесса.

Консервативные методы (для начальных стадий):

• Реминерализация: Аппликации препаратов кальция и фосфора (курсы по 10–15 процедур).
• Фторирование: Использование лаков и гелей с высокой концентрацией фторидов для укрепления кристаллической решетки эмали.
• Метод инфильтрации (Icon): Заполнение микропор эмали полимерным составом, что эффективно при лечении пятен на гладких поверхностях.
• Серебрение: Традиционный метод для временных зубов, обладающий мощным бактерицидным эффектом, но вызывающий стойкое окрашивание тканей в черный цвет.

Инвазивные методы (для кариеса дентина):

• Препарирование: Может быть традиционным (бормашина), атравматичным (метод ART — использование ручных инструментов), лазерным или химико-механическим.
• Пломбирование:
  • Стеклоиономерные цементы (СИЦ): Оптимальны для временных зубов благодаря выделению фтора и химической адгезии.
  • Композиты светового отверждения: Обеспечивают высокую эстетику и прочность, являются материалом выбора для постоянных зубов.
  • Стандартные коронки: Применяются при значительном разрушении коронковой части временных моляров.

Медицинская реабилитация

Дети с кариесом нуждаются в диспансерном наблюдении. Частота визитов (от 1 раза в 3 месяца до 1 раза в полгода) зависит от степени риска заболевания. Реабилитация включает регулярный контроль гигиены, проведение профессиональной чистки и повторные курсы профилактических мероприятий (фторирование, герметизация). Важным аспектом является коррекция диеты и обучение родителей правилам ухода за полостью рта ребенка.

Профилактика Кариеса зубов у детей

Профилактика кариеса должна быть системной и непрерывной:

• Эндогенная: Правильное питание, ограничение простых углеводов, контроль содержания фтора в воде.
• Экзогенная:
  • Тщательная индивидуальная гигиена с использованием фторидсодержащих паст (согласно возрасту).
  • Герметизация фиссур: Запечатывание глубоких борозд на жевательной поверхности зубов сразу после их прорезывания. Это наиболее эффективный метод предотвращения фиссурного кариеса.
  • Пробиотики: Применение штаммов типа Streptococcus salivarius M18 для нормализации микрофлоры полости рта.

Организация медицинской помощи

Помощь детям с кариесом оказывается в рамках первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях. Стоматологическая служба должна обеспечивать доступность профилактических осмотров в школах и детских садах, а также своевременное лечение выявленных патологий. Работа врача-стоматолога детского тесно связана с просветительской деятельностью среди родителей и педагогов.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для оценки качества оказанной помощи используются следующие параметры:

1. Полнота сбора анамнеза и проведение детального осмотра.
2. Обоснованность выбора метода диагностики (включая рентгенологический контроль).
3. Соответствие выбранного лечения стадии заболевания (например, применение реминерализации при стадии пятна).
4. Качество реставрации (отсутствие дефектов пломбирования, восстановление анатомической формы).
5. Своевременность проведения профилактических мероприятий (герметизация фиссур в интактных зубах).
6. Отсутствие осложнений (пульпита, периодонтита) в леченном зубе в течение установленного срока наблюдения.