Кандидоз новорождённых клинические рекомендации

Введение

Кандидоз новорожденных представляет собой группу инфекционных поражений, вызываемых дрожжеподобными грибами рода Candida. Данная патология варьирует от легких поверхностных форм, затрагивающих кожные покровы и слизистые оболочки, до жизнеугрожающих системных состояний — инвазивного кандидоза. Актуальность проблемы обусловлена ростом выживаемости глубоко недоношенных детей, которые являются основной группой риска развития тяжелых микозов.

Своевременная верификация диагноза и назначение адекватной антимикотической терапии критически важны для снижения летальности и предотвращения инвалидизирующих осложнений в неонатальной практике. В данном материале мы рассмотрим ключевые аспекты этиологии, клинической картины и современные алгоритмы ведения пациентов с неонатальным кандидозом.

Этиология и патогенез

Возбудителями заболевания выступают условно-патогенные грибы рода Candida. Хотя наиболее распространенным видом остается Candida albicans, в последние годы в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) все чаще фиксируются случаи, вызванные Candida non-albicans (например, C. parapsilosis, C. glabrata, C. krusei). Эти микроорганизмы способны формировать биопленки на медицинском оборудовании, что значительно затрудняет эрадикацию возбудителя.

Механизмы инфицирования:

1. Эндогенный путь: Активация собственной флоры ребенка на фоне иммуносупрессии. Происходит колонизация слизистых или кожи, проникновение гриба через эпителиальные барьеры, инвазия в сосудистое русло и последующая гематогенная диссеминация во внутренние органы.
2. Экзогенный путь: Заражение происходит через контаминированные руки персонала, предметы ухода или медицинский инструментарий.

Ключевые звенья патогенеза инвазивного процесса:

• Адгезия грибковых клеток к эпителию или эндотелию.
• Нарушение целостности естественных барьеров (кожа, ЖКТ).
• Формирование метастатических очагов в органах-мишенях (почки, печень, ЦНС, сердце, глаза).

Особую роль играет наличие центральных венозных катетеров (ЦВК), которые служат входными воротами и местом колонизации грибков.

Эпидемиология

Частота встречаемости кандидоза у новорожденных имеет обратную корреляцию с гестационным возрастом и массой тела при рождении. Если в общей популяции новорожденных инвазивные формы встречаются редко (около 0,15%), то в группе детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) этот показатель может достигать 10–20%.

Факторы риска:

• Глубокая недоношенность (вес <1000 г, срок <27 недель).
• Длительное использование инвазивных устройств (ИВЛ, ЦВК, дренажи).
• Массивная антибактериальная терапия, особенно карбапенемами и цефалоспоринами III поколения.
• Полное парентеральное питание.
• Абдоминальная хирургия и некротизирующий энтероколит (НЭК).
• Применение H2-гистаминоблокаторов и системных глюкокортикостероидов.

Летальность при инвазивном кандидозе остается высокой, варьируя от 20% до 50% в зависимости от формы (кандидемия, менингит) и своевременности начала лечения.

МКБ

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, данное состояние кодируется следующим образом:

• P37.5 — Кандидоз новорожденного.

Классификация заболевания или состояния

Клинически целесообразно разделять кандидоз на две большие группы, так как тактика ведения пациентов кардинально отличается:

1. Поверхностный (неинвазивный) кандидоз:

   • Поражение слизистых оболочек: орофарингеальный кандидоз (молочница), стоматит, гингивит.
   • Поражение кожи: пеленочный дерматит, интертригинозные формы.
   • Кандидоз желудочно-кишечного тракта (без перфорации).

2. Инвазивный (глубокий) кандидоз:

   • Кандидемия: Выделение гриба из крови при отсутствии видимых очагов в органах.
   • Диссеминированный кандидоз: Сочетание кандидемии с поражением одного или нескольких стерильных локусов (ЦНС, почки, сердце, глаза, кости).
   • Моноорганные поражения: Например, кандидозный менингит или перитонит.

По времени возникновения выделяют врожденный (инфицирование in utero или в родах) и постнатальный (нозокомиальный) кандидоз.

Клиническая картина заболевания или состояния

Симптоматика поверхностных форм достаточно специфична: наличие белых творожистых налетов на слизистой рта, гиперемия и мацерация кожи в паховых складках, папулезно-пустулезная сыпь.

Клиническая картина инвазивного кандидоза крайне коварна, так как не имеет патогномоничных симптомов и часто маскируется под бактериальный сепсис или ухудшение основного заболевания (РДС, НЭК).

Возможные проявления системного процесса:

• Общие симптомы: Термолабильность, апноэ, брадикардия, десатурация, артериальная гипотензия, серый оттенок кожных покровов, вялость.
• Гастроинтестинальные расстройства: Вздутие живота, застой в желудке, непереносимость питания.
• Поражение ЦНС: Судороги, выбухание родничка, симптомы угнетения (часто протекает скрыто).
• Поражение мочевыделительной системы: Олигурия, наличие «грибковых шаров» в мочевых путях, острая почечная недостаточность.
• Поражение сердца: Эндокардит, вегетации на клапанах (чаще трикуспидальном и митральном), тромбозы.

Важно помнить, что кандидемия часто является лишь «верхушкой айсберга», сигнализирующей о возможном глубоком поражении внутренних органов.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностический поиск направлен на верификацию возбудителя и оценку распространенности процесса.

Лабораторные методы:

1. Микробиологическое (культуральное) исследование крови: «Золотой стандарт» диагностики. Рекомендуется забор не менее 1 мл крови.
2. Посев других биосубстратов: Спинномозговая жидкость (СМЖ), моча (забор катетером), перитонеальная жидкость. Выявление Candida в стерильных локусах подтверждает инвазивный микоз.
3. Поверхностные посевы: Соскобы с кожи, слизистых, посев кала. Важны для оценки степени колонизации, которая является предиктором инвазии.
4. Молекулярно-биологические методы (ПЦР): Используются для экспресс-диагностики видовой принадлежности грибов.
5. Маркеры воспаления: Клинический анализ крови (тромбоцитопения, лейкоцитоз/лейкопения), С-реактивный белок (СРБ), прокальцитонин, пресепсин. Их повышение неспецифично, но важно для мониторинга динамики.

Инструментальная диагностика (скрининг на диссеминацию):
Всем детям с кандидемией или подозрением на ИК показано проведение:

• Нейросонографии (НСГ): Исключение абсцессов, вентрикулита. При сомнениях — МРТ головного мозга.
• Эхокардиографии (ЭХО-КГ): Исключение эндокардита.
• УЗИ почек и брюшной полости: Поиск грибковых абсцессов, обструкции мочевыводящих путей.
• Офтальмоскопии: Консультация офтальмолога для исключения эндофтальмита.

Лечение заболевания

Терапевтическая стратегия зависит от формы заболевания и вида выделенного возбудителя.

Консервативная терапия:

1. Поверхностный кандидоз: Применяются местные антимикотики (нистатин, клотримазол, миконазол). Системные препараты назначаются только при неэффективности местных средств.
2. Инвазивный кандидоз:
   • Препарат выбора (первая линия): Флуконазол (при чувствительности C. albicans).
   • Альтернативная терапия: Микафунгин (группа эхинокандинов). Рекомендован при подозрении на резистентные штаммы (C. glabrata, C. krusei) или при тяжелом состоянии пациента. Дозировка микафунгина может быть увеличена при поражении ЦНС.
   • Резерв: Препараты амфотерицина B (липидный комплекс или липосомальный) используются при неэффективности или непереносимости других средств. Вориконазол применяется в особых случаях по решению консилиума.

Длительность терапии:
Минимальный курс лечения инвазивного кандидоза составляет 14 дней от момента получения первого отрицательного посева крови при условии исчезновения клиники. При менингите, эндокардите или остеомиелите терапия продлевается до 4–6 недель и более.

Хирургическое лечение:
Показано при осложнениях, таких как обструкция мочевыводящих путей «грибковыми шарами», абсцессы, перитонит (при перфорации), требующие дренирования или оперативного вмешательства.

Важный аспект: При диагностике кандидемии необходимо незамедлительно удалить или заменить центральный венозный катетер.

Медицинская реабилитация

Специфическая реабилитация после перенесенного кандидоза не предусмотрена. Однако, учитывая тяжесть состояния и риск поражения ЦНС, такие дети нуждаются в тщательном катамнестическом наблюдении невролога, офтальмолога и педиатра для раннего выявления и коррекции нарушений психомоторного развития, зрения и слуха.

Профилактика Кандидоза новорождённых

Профилактические мероприятия в неонатологии делятся на медикаментозные и немедикаментозные.

Медикаментозная профилактика:
Назначение флуконазола (внутривенно или перорально) рекомендовано группам высокого риска:

• Всем новорожденным с массой тела <1000 г (ЭНМТ) и сроком гестации <27 недель.
• Детям с дополнительными факторами риска (наличие ЦВК, применение карбапенемов) в отделениях с высокой частотой инвазивного кандидоза.
  Курс профилактики длится до 6 недель или до устранения факторов риска.

Немедикаментозная профилактика:

• Строгое соблюдение правил асептики и антисептики (гигиена рук персонала).
• Протокольный уход за центральными катетерами.
• Рациональная антибиотикотерапия (избегание необоснованно длительных курсов).
• Раннее начало энтерального питания грудным молоком.
• Ограничение использования антацидов и глюкокортикоидов.
• Своевременное лечение вагинального кандидоза у беременных.

Организация медицинской помощи

Лечение поверхностных форм может проводиться амбулаторно под наблюдением педиатра.
Госпитализация в стационар (ОРИТН или отделение патологии новорожденных) обязательна при наличии признаков инвазивного процесса, системной воспалительной реакции или факторов риска у глубоко недоношенных детей.

Критерии выписки:

• Стабилизация состояния и купирование симптомов.
• Нормализация лабораторных показателей.
• Санация крови (отрицательные посевы).
• Завершение полного курса антимикотической терапии (не менее 2 недель после санации).

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для оценки эффективности оказания помощи используются следующие индикаторы:

1. Выполнение полного спектра посевов (кровь, моча, СМЖ) до начала или смены терапии.
2. Проведение инструментального скрининга (УЗИ органов, ЭХО-КГ, осмотр глазного дна) для исключения диссеминации.
3. Назначение адекватной стартовой терапии (флуконазол или микафунгин) в правильных дозировках.
4. Удаление центрального венозного катетера в первые 24 часа после выявления фунгемии.
5. Соблюдение длительности курса лечения (минимум 14 дней от стерильной культуры).
6. Проведение фармакологической профилактики в группах риска (ЭНМТ).