Избыточная крайняя плоть, фимоз и парафимоз клинические рекомендации

Введение

Изменения крайней плоти — это группа урологических состояний, включающая избыточное развитие препуциальной ткани, фимоз и парафимоз. Данные патологии встречаются во всех возрастных группах и могут существенно влиять на качество жизни пациента.

Фимоз представляет собой сужение отверстия крайней плоти, при котором полное или частичное выведение головки полового члена становится невозможным. Это не только гигиеническая проблема, но и потенциальный фактор риска развития воспалений (баланопостита), сексуальной дисфункции и нарушения оттока мочи.

Парафимоз — это критическое состояние, возникающее при ущемлении головки полового члена смещенной за венечную борозду узкой крайней плотью. Ввиду высокого риска ишемии и последующего некроза тканей, парафимоз требует немедленного врачебного вмешательства.

Избыточная крайняя плоть характеризуется ее гипертрофией, при которой головка может выводиться свободно, однако излишек ткани создает условия для скопления секрета и дискомфорта.

Этиология и патогенез

Развитие крайней плоти начинается на 8-й неделе эмбриогенеза. У новорожденных плотное прилегание внутреннего листка к головке (препуциальные спайки) является физиологической нормой. Процесс естественного разделения тканей обычно завершается к 3–5 годам. Если к этому моменту отверстие не расширяется, говорят о первичном фимозе.

Приобретенный (вторичный) фимоз у взрослых чаще всего становится следствием:

• Хронических воспалительных процессов (баланопоститов).
• Микротравм кожи при половых актах или мастурбации.
• Склероатрофического лихена (облитерирующего ксеротического баланита), обладающего потенциалом к малигнизации.
• Сахарного диабета. Гипергликемия способствует активному размножению патогенной флоры и рубцеванию тканей. Современная терапия диабета ингибиторами SGLT2 также повышает риск развития фимоза из-за глюкозурии.

Патогенез парафимоза связан с насильственным или случайным смещением узкого препуциального кольца за головку. Это приводит к венозному и лимфатическому стазу, быстрорастущему отеку, который еще сильнее сжимает ткани, замыкая порочный круг ишемии.

Эпидемиология

Статистика показывает, что лишь 5% новорожденных имеют полностью подвижную крайнюю плоть. К трехлетнему возрасту этот показатель достигает 90%. У взрослого мужского населения распространенность патологического фимоза варьируется от 0,5% до 13% (в среднем около 3,4%).

Парафимоз чаще фиксируется в двух возрастных пиках: у подростков (10–14 лет) и пожилых мужчин (80–84 года), что часто связано с медицинскими манипуляциями или особенностями гигиенического ухода.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра данные состояния объединены под общим кодом:

• N47 — Избыточная крайняя плоть, фимоз и парафимоз.

Классификация заболевания или состояния

В клинической практике выделяют первичный (врожденный) и вторичный (рубцовый) фимоз. Для оценки степени тяжести используются специализированные шкалы:

1. По Мейли (Meuli): от I степени (свободное выведение, но с формированием сдавливающего кольца) до IV степени (полная невозможность ретракции).
2. По Кикиросу (Kikiros): более детальная классификация, включающая 5 степеней, где 0 — полная норма, а 5 — абсолютная неподвижность препуциального мешка.
3. Функциональный фимоз: состояние, при котором сужение проявляется исключительно при эрекции, не создавая проблем в спокойном состоянии.

Клиническая картина заболевания или состояния

Симптоматика зависит от формы патологии:

• При фимозе: пациенты отмечают затруднение обнажения головки, болезненность при эрекциях, зуд или жжение. При выраженном сужении возможно «раздувание» крайней плоти при мочеиспускании и выделение мочи тонкой струей.
• При парафимозе: острая распирающая боль, выраженный отек головки и препуциальной ткани, изменение цвета кожи (от ярко-красного до синюшного).
• При избыточной крайней плоти: жалобы на эстетический дефект, неприятный запах при затрудненной гигиене и мацерацию кожи.

Диагностика заболевания или состояния

Диагноз в большинстве случаев устанавливается в ходе физикального осмотра. Уролог оценивает эластичность тканей, наличие рубцовых изменений, трещин и признаков воспаления.

Дополнительные исследования включают:

• Лабораторная диагностика: Обязательное определение уровня глюкозы в крови при приобретенном фимозе для исключения сахарного диабета.
• УЗИ: При выраженной обструкции мочеиспускания рекомендуется ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря для оценки объема остаточной мочи.
• Гистология: После оперативного лечения (удаления крайней плоти) ткань должна быть направлена на патоморфологическое исследование для исключения склероатрофического лихена или неопластических процессов.

Лечение заболевания

Выбор метода зависит от стадии и этиологии процесса.

Консервативная терапия фимоза:
Местное применение глюкокортикостероидных мазей (бетаметазон, гидрокортизон) в течение 1–2 месяцев. Эффективно на ранних стадиях, особенно у детей и при отсутствии грубых рубцов.

Лечение парафимоза:

1. Мануальное вправление: Бимануальное смещение тканей под местной анестезией (лидокаин-гель).
2. Противоотечные меры: Использование метода «перчатки со льдом», осмотических аппликаций (маннитол, сахар) для снижения объема тканей перед вправлением.
3. Пункционный метод: Проколы отечного кольца для эвакуации жидкости.

Хирургическое лечение:
Золотым стандартом является циркумцизия (обрезание). Современные методики включают:

• Классическое иссечение (скальпелем).
• Лазерная циркумцизия: Обеспечивает лучший гемостаз, минимальный отек и быстрый период реабилитации.
• Аппаратное обрезание (степлеры): Позволяет автоматизировать процесс, сократить время операции до нескольких минут и добиться высокого косметического результата.

Медицинская реабилитация

Специфическая реабилитация обычно не требуется. После хирургического вмешательства пациенту рекомендуется ограничение физических нагрузок и половой покой в течение 4–6 недель до полного заживления раны. Контрольный осмотр уролога проводится через 1–1,5 месяца после операции.

Профилактика Избыточной крайней плоти, фимоза и парафимоза

Профилактические меры включают:

• Соблюдение правил личной гигиены (регулярное очищение препуциального мешка).
• Своевременное лечение баланопоститов.
• Обязательное возвращение крайней плоти в нормальное положение (закрытие головки) после любых медицинских манипуляций (катетеризации, цистоскопии).
• Недопущение форсированного (насильственного) открытия головки при наличии сужения, чтобы избежать травм и рубцевания.

Организация медицинской помощи

Фимоз и избыточная крайняя плоть чаще всего лечатся в плановом амбулаторном порядке. Однако существуют ситуации для экстренной госпитализации:

1. Острый парафимоз.
2. Острая задержка мочи, вызванная фимозом.

Выписка производится после ликвидации экстренного состояния или проведения плановой операции при условии нормализации общего состояния пациента.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для оценки эффективности оказанной помощи используются следующие маркеры:

1. Полнота собранного анамнеза и проведение визуального осмотра.
2. Обоснованность выбора метода (консервативный vs хирургический).
3. Успешное выполнение циркумцизии при наличии показаний.
4. Своевременное купирование ущемления при парафимозе и восстановление нормального кровоснабжения головки.
5. Отсутствие послеоперационных осложнений (кровотечений, инфекций).