Инфекция мочевых путей при беременности клинические рекомендации

Введение – определение заболевания

Инфекция мочевых путей (ИМП) в акушерской практике представляет собой обширную группу воспалительных процессов, затрагивающих различные отделы мочевыделительной системы на фоне гестации. Это состояние охватывает спектр патологий от бессимптомного носительства бактерий до клинически выраженных форм, таких как острый цистит и пиелонефрит.

Ключевой особенностью ИМП у беременных является вовлечение в патологический процесс не только нижних отделов (уретра, мочевой пузырь), но и высокий риск распространения инфекции на чашечно-лоханочную систему и паренхиму почек. Актуальность проблемы обусловлена не только распространенностью заболевания, но и потенциальными угрозами для течения беременности, включая риски преждевременных родов и внутриутробного инфицирования плода.

Этиология и патогенез

Развитие инфекционных процессов в урологическом тракте во время беременности тесно связано с физиологическими перестройками организма женщины. Ведущую роль играют нейрогуморальные факторы и анатомические изменения:

1. Гормональное влияние: Повышение уровня прогестерона вызывает релаксацию гладкой мускулатуры мочеточников и лоханок, что приводит к гипотонии мочевыводящих путей.
2. Механический фактор: По мере роста матки происходит компрессия мочеточников (преимущественно правого из-за его анатомического расположения), что провоцирует застой мочи (стаз) и гидронефроз.
3. Иммуносупрессия: Физиологическое снижение иммунитета, необходимое для вынашивания плода, облегчает бактериальную инвазию.

Основной путь инфицирования — восходящий: микроорганизмы из перианальной области колонизируют преддверие влагалища и уретру, затем попадают в мочевой пузырь, а при наличии рефлюксов и гипотонии — в почки.

Этиологический спектр:
Безусловным лидером среди возбудителей является Escherichia coli (кишечная палочка), высеваемая в подавляющем большинстве случаев (до 95%). К другим значимым патогенам относятся представители рода Klebsiella, Enterobacter, Proteus. Особое внимание уделяется стрептококку группы В (СГВ), который опасен не столько для матери, сколько для новорожденного. В редких случаях, особенно при сахарном диабете, встречаются стафилококковые поражения (гематогенный путь) и грибковые инфекции.

Эпидемиология

ИМП остаются одним из наиболее частых экстрагенитальных осложнений гестационного периода. Статистические данные указывают на следующие закономерности:

• Бессимптомная бактериурия (ББ): Встречается у 2–7% беременных, причем пик выявляемости приходится на первый триместр. Без своевременной санации у трети таких пациенток развивается манифестная форма инфекции.
• Острый цистит: Диагностируется примерно у 1–2% женщин.
• Острый пиелонефрит: Частота варьирует от 1 до 2%, являясь лидирующей причиной госпитализации по поводу инфекций при беременности. Наибольший риск развития пиелонефрита отмечается во II и III триместрах, когда нарушения уродинамики достигают максимума.

В группу риска входят пациентки с ИМП в анамнезе, пороками развития мочевой системы, сахарным диабетом и низким социальным статусом.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра данная патология выделена в рубрику O23 — Инфекция мочеполовых путей при беременности:

• O23.0 — Инфекция почек (пиелонефрит).
• O23.1 — Инфекция мочевого пузыря (цистит).
• O23.2 — Инфекция уретры.
• O23.3 — Инфекция других отделов.
• O23.4 — Неуточненная инфекция.
• O23.9 — Другая и неуточненная инфекция.

Отдельно кодируются послеродовые осложнения (O86.2 — Инфекция мочевых путей после родов).

Классификация заболевания или состояния

Клиническая систематизация ИМП у беременных строится на нескольких принципах:

1. По клиническому течению:

   • Бессимптомная бактериурия: наличие бактерий в моче без жалоб пациентки.
   • Симптоматические инфекции: острый цистит, острый пиелонефрит.

2. По локализации:

   • Инфекции нижних мочевых путей (уретрит, цистит).
   • Инфекции верхних мочевых путей (пиелонефрит).

3. По условиям возникновения (для пиелонефрита):

   • Первичный (неосложненный): развивается на фоне анатомически здоровых почек, нарушение оттока мочи связано только с беременностью.
   • Вторичный (осложненный): возникает на фоне предшествующих аномалий развития, мочекаменной болезни (МКБ) или других органических препятствий току мочи.

4. По стадии воспаления:

   • Серозный.
   • Гнойный (апостематозный нефрит, карбункул, абсцесс).

Клиническая картина заболевания или состояния

Симптоматика напрямую зависит от уровня поражения мочевыделительного тракта:

• Цистит: Характеризуется дизурическими расстройствами — частым, болезненным мочеиспусканием, императивными позывами, дискомфортом в надлобковой области. Важным диагностическим критерием является отсутствие выраженной системной реакции (лихорадки, озноба).
• Острый пиелонефрит: Клиническая картина разворачивается остро. Пациентки предъявляют жалобы на повышение температуры тела выше 38°C, озноб, боли в поясничной области (чаще справа), общую слабость. При физикальном осмотре определяется положительный симптом поколачивания.
• Бессимптомная бактериурия: Как следует из названия, клинические проявления отсутствуют, диагноз устанавливается исключительно лабораторно.

Особую настороженность должно вызывать снижение диуреза (олигурия), что может свидетельствовать о развитии острого повреждения почек (ОПП) — грозного осложнения тяжелого пиелонефрита.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностический алгоритм направлен на быструю верификацию возбудителя и оценку функционального состояния почек, при этом используются методы, безопасные для плода.

Лабораторная диагностика:

1. Общий анализ мочи: Базовое исследование для выявления лейкоцитурии и бактериурии.
2. Микробиологическое исследование (посев мочи): «Золотой стандарт» диагностики. Позволяет идентифицировать возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам. Критерием ББ является титр $\ge 10^5$ КОЕ/мл в двух последовательных пробах.
3. Анализы крови: Клинический анализ (оценка лейкоцитоза, СОЭ) и биохимический профиль (креатинин, мочевина) для исключения почечной недостаточности.

Инструментальные методы:

1. Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевого пузыря: Основной метод визуализации. Позволяет оценить размеры почек, наличие расширения чашечно-лоханочной системы, выявить конкременты или признаки абсцедирования.
2. МРТ почек: Применяется в сложных диагностических случаях, когда информативность УЗИ недостаточна, например, при подозрении на гнойно-деструктивные процессы.
3. Катетеризация/Стентирование: При необходимости восстановления оттока мочи и одновременного забора материала из лоханки.

Лучевые методы, связанные с ионизирующим излучением (КТ, рентгенография), применяются крайне ограниченно и только по строгим жизненным показаниям.

Лечение заболевания

Терапевтическая тактика базируется на эффективной эрадикации возбудителя препаратами, безопасными для плода, и восстановлении уродинамики.

Немедикаментозные методы:
Рекомендуется «позиционная терапия» (коленно-локтевое положение) для улучшения оттока мочи, адекватный питьевой режим (под контролем диуреза) и регулярное опорожнение мочевого пузыря.

Медикаментозная терапия:
Выбор антибиотика осуществляется эмпирически с последующей коррекцией по результатам посева.

• Препараты выбора: Фосфомицин (однократно при неосложненных формах), нитрофураны (короткие курсы), цефалоспорины II–III поколения.
• Защищенные пенициллины: Могут применяться, но с осторожностью у женщин с высоким риском преждевременных родов (риск некротизирующего энтероколита у новорожденных).
• Тяжелые формы: При пиелонефрите требуется госпитализация и парентеральное введение антибиотиков (цефалоспорины, карбапенемы при полирезистентности).

Хирургическое лечение:
Показано при обструктивных формах пиелонефрита (блок почки камнем или стриктурой) или гнойных осложнениях. Методы выбора — установка мочеточникового стента или чрескожная пункционная нефростомия (ЧПНС). Открытые операции и нефрэктомия проводятся только при тотальном гнойном разрушении органа и угрозе жизни матери.

Медицинская реабилитация

Специфическая реабилитация в рамках клинических рекомендаций не регламентирована (статус "Не применимо"). Однако подразумевается восстановительный период, включающий динамическое наблюдение, контроль анализов мочи и, при необходимости, продолжение фитотерапии (например, препараты на основе золототысячника, любистока и розмарина) для профилактики рецидивов.

Профилактика Инфекции мочевых путей при беременности

Профилактические мероприятия делятся на первичные и вторичные:

1. Скрининг: Обязательное микробиологическое исследование мочи при первой явке беременной в женскую консультацию для выявления и своевременного лечения бессимптомной бактериурии.
2. Гигиена и режим: Соблюдение правил личной гигиены, своевременное лечение сопутствующих гинекологических инфекций (например, бактериального вагиноза).
3. Профилактика рецидивов: Пациенткам с рецидивирующей инфекцией или сохраняющейся бактериурией может быть назначена пролонгированная супрессивная антибиотикотерапия до конца беременности.
4. Профилактика СГВ: Женщины с выявленным стрептококком группы В подлежат антибиотикопрофилактике в родах для защиты новорожденного.

Организация медицинской помощи

Маршрутизация беременных с ИМП зависит от тяжести состояния:

• Амбулаторно: Лечение бессимптомной бактериурии и легких форм цистита под контролем врача акушера-гинеколога или уролога.
• Стационарное лечение (показания):
  • Клиническая картина острого пиелонефрита (лихорадка, интоксикация, боль).
  • Наличие осложняющих факторов (единственная почка, сахарный диабет, иммунодефицит, МКБ).
  • Необходимость инвазивных манипуляций (дренирование почки).
  • Отсутствие эффекта от амбулаторной терапии в течение 48-72 часов.

Выписка из стационара возможна при нормализации температуры, улучшении лабораторных показателей крови и мочи, а также восстановлении пассажа мочи.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для оценки адекватности проведенного лечения используются следующие ключевые показатели:

1. Проведение общего анализа мочи при подозрении на ИМП.
2. Выполнение бактериологического посева мочи (до начала лечения и для контроля).
3. Проведение УЗИ почек при диагнозе "пиелонефрит".
4. Контроль функции почек и маркеров воспаления в крови (креатинин, лейкоциты).
5. Своевременное назначение системной антибактериальной терапии с учетом профиля безопасности для беременных.