Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств клинические рекомендации

Введение — определение заболевания

Инфекционный эндокардит (ИЭ) представляет собой тяжелое полиэтиологическое заболевание инфекционной природы, характеризующееся воспалительным поражением эндокарда. В патологический процесс вовлекаются клапанные структуры, пристеночный эндокард, а также имплантированные внутрисердечные устройства (кардиостимуляторы, дефибрилляторы, протезы клапанов). Заболевание протекает с формированием вегетаций — конгломератов из микроорганизмов, фибрина и тромбоцитов, что ведет к деструкции тканей сердца, развитию сердечной недостаточности, системным эмболиям и тяжелым иммунокомплексным осложнениям. Несмотря на возможности современной медицины, ИЭ остается состоянием с высоким риском летальности и требует междисциплинарного подхода.

Этиология и патогенез

Современный микробный пейзаж ИЭ значительно изменился. Если ранее доминировали стрептококки, то сегодня ведущую роль, особенно в развитых странах, играют стафилококки (S. aureus, коагулазонегативные стафилококки) и энтерококки. Реже возбудителями становятся грамотрицательные бактерии группы HACEK, грибы и редкие патогены, такие как коксиеллы или бартонеллы.

Патогенез заболевания основан на повреждении эндотелия вследствие турбулентного тока крови или механической травмы (например, электродом). На поврежденном участке оседают тромбоциты и фибрин, формируя абактериальный тромбоэндокардит. При возникновении бактериемии (даже транзиторной, связанной с повседневной деятельностью или медицинскими манипуляциями) микроорганизмы колонизируют этот субстрат. Важным аспектом является феномен «иммунотромбоза», при котором активация системы гемостаза пытается изолировать инфекцию, но в итоге способствует росту вегетаций. На искусственных материалах бактерии формируют биопленки, что делает их крайне устойчивыми к воздействию антибиотиков.

Эпидемиология

Заболеваемость ИЭ варьируется от 3 до 14 случаев на 100 000 населения. Наблюдается четкая тенденция к «старению» болезни: средний возраст пациентов растет, что связано с дегенеративными изменениями клапанов у пожилых людей. Также увеличивается доля ИЭ, ассоциированного с оказанием медицинской помощи (нозокомиальный ИЭ) и наличием внутрисердечных устройств. Мужчины страдают этим недугом в два раза чаще женщин. В группе риска остаются лица с врожденными пороками сердца, протезированными клапанами, а также пациенты, находящиеся на программном гемодиализе или страдающие инъекционной наркоманией.

МКБ

В международной классификации болезней 10-го пересмотра инфекционный эндокардит и связанные с ним состояния кодируются следующими шифрами:

• I33 — Острый и подострый эндокардит (I33.0 — острый и подострый инфекционный эндокардит).
• I38 — Эндокардит, клапан не уточнен.
• I39 — Эндокардит и поражения клапанов сердца при болезнях, классифицированных в других рубриках.
• T85.7 — Инфекция и воспалительная реакция, обусловленные другими внутренними протезными устройствами, имплантатами и трансплантатами (используется при инфицировании ЭКС и ИКД).

Классификация заболевания или состояния

Инфекционный эндокардит классифицируют по нескольким критериям:

1. По локализации: левосторонний (аортальный, митральный клапаны), правосторонний (трикуспидальный, клапан легочной артерии) и эндокардит внутрисердечных устройств.
2. По типу субстрата: нативного клапана или протезированного клапана (ранний — до 1 года после операции, поздний — более 1 года).
3. По характеру течения: острый (быстрая деструкция клапана, высокая вирулентность) и подострый (затяжное течение, менее выраженная токсичность).
4. По этиологии: культуропозитивный и культуронегативный (при отрицательных результатах посева крови).
5. По форме приобретения: внебольничный, нозокомиальный (связанный с медициной) и ИЭ у потребителей инъекционных наркотиков.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления ИЭ крайне вариабельны — от молниеносного сепсиса до длительной субфебрильной лихорадки неясного генеза. К основным синдромам относятся:

• Инфекционно-токсический: лихорадка выше 38°C, ознобы, проливные поты, потеря веса, анемия.
• Клапанные поражения: появление новых или изменение характера существующих сердечных шумов из-за разрушения створок или отрыва хорд.
• Тромбоэмболический: инфаркты мозга, почек, селезенки. При правостороннем ИЭ типичны септические эмболии в легкие с развитием пневмонии.
• Иммунокомплексный: гломерулонефрит, артрит, васкулит.
• Периферические признаки: узелки Ослера (болезненные образования на подушечках пальцев), пятна Джейнвея (безболезненные эритемы на ладонях и подошвах), пятна Рота (кровоизлияния в сетчатку).

Диагностика заболевания или состояния

Золотым стандартом диагностики признаны модифицированные критерии Дюка (обновление 2023 года). Диагноз считается достоверным при наличии 2 больших критериев, либо 1 большого и 3 малых, либо 5 малых.

Большие критерии:

1. Положительная гемокультура (выделение типичных возбудителей из двух раздельных проб крови).
2. Визуализация поражения сердца: вегетации, абсцессы, псевдоаневризмы или новая несостоятельность протеза по данным ЭхоКГ, КТ сердца или ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ.

Малые критерии: предрасполагающие заболевания сердца, лихорадка, сосудистые феномены (эмболии), иммунологические нарушения (РФ, гломерулонефрит) и микробиологические данные, не подпадающие под большие критерии.

Инструментальная диагностика начинается с трансторакальной ЭхоКГ, однако при подозрении на ИЭ протеза или устройства обязательна чреспищеводная ЭхоКГ. Современные рекомендации также включают МРТ головного мозга для поиска «немых» эмболий и КТ для оценки паравальвулярных осложнений.

Лечение заболевания

Терапия ИЭ — это длительный процесс, сочетающий массивную антибактериальную терапию (АБТ) и, зачастую, хирургическое вмешательство.

Консервативное лечение:
АБТ должна быть бактерицидной, внутривенной и продолжительной (от 2 до 6 недель при нативном клапане и не менее 6 недель при протезном). Эмпирическая схема выбирается исходя из наиболее вероятных возбудителей, после получения результатов посева терапию корректируют. При стафилококковом эндокардите протеза обязательным компонентом является рифампицин (для воздействия на бактерии в биопленках).

Хирургическое лечение:
Около 50% пациентов нуждаются в операции. Основные показания:

• Прогрессирующая сердечная недостаточность из-за клапанной дисфункции.
• Неконтролируемая инфекция (абсцессы, фистулы, сохранение бактериемии более 7 дней на фоне АБТ).
• Высокий риск эмболии (крупные вегетации более 10 мм, особенно после уже случившегося эпизода эмболии).

Медицинская реабилитация

Реабилитация начинается в стационаре и продолжается амбулаторно. Она включает:

1. Постепенное повышение физической активности под контролем специалистов.
2. Психологическую поддержку, так как длительная болезнь и операция — тяжелый стресс.
3. Обучение пациента: разъяснение необходимости строгого соблюдения гигиены полости рта и контроля температуры.
4. Коррекцию нутритивного статуса после тяжелой интоксикации.

Профилактика Инфекционного эндокардита и инфекции внутрисердечных устройств

Профилактика подразделяется на неспецифическую и специфическую.
Неспецифическая: регулярная санация полости рта у стоматолога, отказ от пирсинга и татуировок, тщательный уход за кожей, своевременное лечение любых очагов инфекции.
Специфическая (антибиотикопрофилактика): показана только группам высокого риска (протезы клапанов, ранее перенесенный ИЭ, сложные врожденные пороки сердца) перед стоматологическими манипуляциями, связанными с повреждением десны или периапикальной зоны зуба. Обычно используется амоксициллин или клиндамицин за 30–60 минут до процедуры.

Организация медицинской помощи

Оптимальная модель оказания помощи — создание междисциплинарной «Команды эндокардита» (Endocarditis Team). В нее входят кардиологи, сердечно-сосудистые хирурги, инфекционисты, специалисты по микробиологии и лучевой диагностике. Пациенты с осложненным течением заболевания (СН, эмболии, крупные вегетации) должны незамедлительно переводиться в специализированные центры, обладающие возможностью выполнения экстренных кардиохирургических вмешательств.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Качество ведения пациента с ИЭ оценивается по следующим параметрам:

1. Своевременность и кратность забора крови на стерильность (до начала АБТ).
2. Выполнение ЭхоКГ (трансторакальной или чреспищеводной) в первые 24 часа при подозрении на диагноз.
3. Обоснованность выбора схемы и длительности антибактериальной терапии.
4. Своевременная оценка показаний к хирургическому лечению и соблюдение сроков операции (экстренная, срочная или плановая).
5. Полнота обследования для выявления экстракардиальных очагов и эмболических осложнений.
6. Преемственность в наблюдении пациента после выписки (контрольные ЭхоКГ, посевы крови).