Инфекции амниотической полости и плодных оболочек клинические рекомендации

Введение

Хориоамнионит (ХА) – это инфекционно-воспалительное заболевание, поражающее плодные оболочки, амниотическую жидкость, децидуальную ткань и, потенциально, плод. В акушерской практике хориоамнионит является значимой проблемой, поскольку связан с повышенным риском осложнений как для матери, так и для новорожденного. Своевременная диагностика и адекватное лечение играют решающую роль в снижении негативных последствий этого состояния.

Этиология и патогенез

В большинстве случаев хориоамнионит развивается в результате восходящей инфекции из нижних отделов половых путей матери. Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) является одним из основных факторов риска, облегчая проникновение микроорганизмов в амниотическую полость. Однако, инфекция может возникнуть и при целых плодных оболочках.

Возбудителями хориоамнионита чаще всего выступают полимикробные ассоциации, включающие разнообразные бактерии, такие как стрептококки группы B, стафилококки, кишечная палочка, гарднерелла, микоплазмы, уреаплазмы, а также анаэробы и другие микроорганизмы. Реже встречается гематогенный путь инфицирования, когда инфекция распространяется из хронических очагов в организме матери. Ятрогенные случаи связаны с инвазивными процедурами, такими как амниоцентез.

Патогенез хориоамнионита заключается в развитии воспалительной реакции в ответ на инвазию микроорганизмов. Инфекционные агенты стимулируют высвобождение провоспалительных цитокинов и хемокинов как у матери, так и у плода. Этот воспалительный каскад может привести к выработке простагландинов, способствующих созреванию шейки матки, разрыву плодных оболочек и преждевременным родам.

Факторами риска развития хориоамнионита являются длительный безводный период, продолжительные роды, многократные влагалищные исследования при излившихся водах, колонизация стрептококком группы B и бактериальный вагиноз. Хориоамнионит значительно повышает риск неонатального сепсиса, респираторных расстройств, внутрижелудочковых кровоизлияний и других серьезных осложнений у новорожденных.

Эпидемиология

Хориоамнионит встречается в 1-6% всех беременностей. Частота его возрастает при преждевременных родах, достигая 40-70% случаев при ПРПО. При своевременных родах хориоамнионит диагностируется в 1-13% случаев.

Наличие хориоамнионита ассоциировано с увеличением частоты кесарева сечения, послеродовых кровотечений, эндометрита, раневых инфекций и сепсиса у матерей. Большинство случаев хориоамнионита (около 85%) выявляются в родах, а 15% – во время беременности.

МКБ

O41.1 Инфекция амниотической полости и плодных оболочек [хориоамнионит]

Классификация заболевания или состояния

В зависимости от способа верификации, хориоамнионит классифицируют на:

• Клинический хориоамнионит: Диагноз устанавливается на основании клинических признаков.
• Гистологически и/или микробиологически подтвержденный хориоамнионит: Диагноз подтверждается результатами гистологического исследования плаценты и/или микробиологического исследования отделяемого половых путей или амниотической жидкости.

По патогенезу выделяют следующие формы хориоамнионита:

• Восходящий хориоамнионит: Инфекция проникает из нижних отделов генитального тракта.
• Гематогенный хориоамнионит: Инфекция распространяется из хронических очагов инфекции матери.
• Ятрогенный хориоамнионит: Инфекция заносится при проведении инвазивных медицинских процедур.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления хориоамнионита могут варьироваться, но ключевыми симптомами являются:

• Лихорадка: Повышение температуры тела до 38,0°C и выше.
• Тахикардия: Учащение пульса у матери (более 100 ударов в минуту) и плода (более 160 ударов в минуту).
• Влагалищные выделения: Гнойные или гнойно-сукровичные выделения, иногда с неприятным запахом.

Важно отметить, что субъективные признаки, такие как зловонный запах выделений, встречаются не всегда (в 4-25% случаев). Диагноз хориоамнионита основывается на сочетании клинических признаков.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика хориоамнионита основывается на клинических и лабораторных данных. Клиническими критериями являются наличие лихорадки в сочетании с двумя или более из следующих признаков:

• Тахикардия плода (более 160 ударов в минуту).
• Тахикардия матери.
• Лейкоцитоз у матери (более 15×10^9/л, при отсутствии приема кортикостероидов).
• Гнойные или гнойно-сукровичные выделения из влагалища.

Верификация диагноза может быть проведена с помощью гистологического исследования последа и/или микробиологического исследования отделяемого половых путей или амниотической жидкости.

В процессе диагностики важную роль играют:

• Сбор жалоб и анамнеза: Выявление жалоб на лихорадку, тахикардию, характер выделений, а также факторов риска развития хориоамнионита (инфекции, инвазивные процедуры). Определение срока беременности по дате последней менструации и данным УЗИ.
• Физикальное обследование: Термометрия каждые 4 часа, осмотр шейки матки и выделений в зеркалах (вне родов), аускультация сердцебиения плода, измерение артериального давления и частоты сердечных сокращений матери. Влагалищное исследование проводится с осторожностью, после исключения предлежания плаценты и разрыва плодных оболочек.
• Лабораторные исследования:
  • Общий анализ крови с подсчетом лейкоцитов (лейкоцитоз >15×10^9/л – признак ХА). Исследование повторяют каждые 12 часов.
  • Определение С-реактивного белка (повышение >5 мг/л – признак ХА). Исследование повторяют каждые 12 часов.
  • Микробиологическое исследование отделяемого половых путей на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы (выявление патогенов или концентрация условно-патогенной флоры >10^5 КОЕ/мл – признак ХА). Исследование проводится однократно.
  • Патологоанатомическое исследование последа (выявление признаков воспаления – верификация ХА).
  • Определение группы крови и резус-фактора, анализы на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С (при отсутствии данных за последние 3 месяца).
  • При ПРПО – тесты на подтекание околоплодных вод (осмотр в зеркалах, цитологический тест, нитразиновый тест, тесты на ПСИФР-1 и ПАМГ-1).
• Инструментальные исследования:
  • Кардиотокография (КТГ) плода для оценки состояния.
  • УЗИ плода для фетометрии, оценки положения и предлежания.
• Консультация анестезиолога-реаниматолога: При планировании оперативного родоразрешения (КС) для оценки рисков.

Лечение заболевания

Лечение хориоамнионита направлено на эрадикацию инфекции, снижение риска осложнений для матери и новорожденного и родоразрешение.

Медикаментозная терапия:

• Антибактериальная терапия: Является ключевым компонентом лечения. Препаратами выбора являются комбинации ампициллина или цефазолина с гентамицином. Альтернативные схемы включают монотерапию ампициллином/сульбактамом или цефалоспоринами II-III поколений. При аллергии на пенициллины применяют клиндамицин или ванкомицин в сочетании с гентамицином. Антибиотикотерапия проводится до родоразрешения. В послеродовом периоде антибиотики отменяют через 24 часа при отсутствии признаков эндометрита.
• Жаропонижающие средства: Для купирования лихорадки применяют парацетамол, как наиболее безопасный препарат во время беременности.
• Нейропротекция плода: В сроки 24-336 недель беременности рекомендуется внутривенное введение магния сульфата для нейропротекции плода, снижения риска церебрального паралича.
• Антенатальная профилактика РДС плода: В сроках 24-336 недель беременности рассматривается вопрос о назначении глюкокортикостероидов для профилактики респираторного дистресс-синдрома (РДС) плода, несмотря на иммуносупрессивный эффект.

Родоразрешение:

• Родоразрешение рекомендуется независимо от гестационного срока в течение 24 часов после постановки диагноза хориоамнионита для снижения риска осложнений.
• Выбор способа родоразрешения: Предпочтительным является родоразрешение через естественные родовые пути (индукция или стимуляция родов) при отсутствии акушерских показаний к кесареву сечению. Кесарево сечение не является методом выбора, особенно при преждевременных родах. Однако, в определенных ситуациях, таких как преждевременные роды до 32 недель в тазовом предлежании, кесарево сечение может быть предпочтительным.
• Ведение родов: Непрерывный мониторинг состояния плода с помощью КТГ. Индукция родов окситоцином или родостимуляция при слабости родовой деятельности.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация при хориоамнионите не применяется.

Профилактика Инфекций амниотической полости и плодных оболочек

Профилактические меры направлены на снижение риска восходящей инфекции и своевременное выявление и лечение инфекций половых путей и мочевыводящих путей у беременных. К ним относятся:

• Скрининг на стрептококк группы В: Определение антигена стрептококка группы В в цервикальном канале в 36-37 недель беременности для своевременной терапии.
• Микроскопическое исследование влагалищных мазков: При первом визите и в III триместре беременности для выявления и лечения вагинальных инфекций. Дополнительно исследование назначается при жалобах на дискомфорт, выделения, зуд и др.
• Микробиологическое исследование мочи: Однократно при первом визите для выявления и лечения бессимптомной бактериурии.
• Антибиотикопрофилактика при ПРПО: При преждевременном разрыве плодных оболочек до 36 недель беременности рекомендуется антибиотикотерапия для пролонгирования беременности и профилактики хориоамнионита.

Организация медицинской помощи

Пациентки с хориоамнионитом подлежат госпитализации в акушерский стационар 2-го или 3-го уровня, в зависимости от срока беременности.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества медицинской помощи при хориоамнионите включают:

1. Определение срока беременности и родов по дате последней менструации и данным УЗИ плода.
2. Проведение исследования уровня лейкоцитов и С-реактивного белка в крови.
3. Выполнение микробиологического исследования отделяемого половых путей.
4. Родоразрешение в течение 24 часов после постановки диагноза.
5. Выполнение патологоанатомического исследования последа.
6. Проведение антибактериальной терапии.