Идиопатическая подагра клинические рекомендации

Введение

Подагра представляет собой хроническое системное аутовоспалительное заболевание, фундаментом которого служит нарушение пуринового обмена. Патология характеризуется отложением кристаллов моноурата натрия (МУН) в различных тканях организма, преимущественно в суставах, околосуставных тканях и почках. Это происходит на фоне стойкой гиперурикемии — повышения уровня мочевой кислоты (МК) в сыворотке крови выше точки супернасыщения.

Для практикующего врача важно понимать, что современная концепция подагры выходит далеко за рамки простого артрита. Это мультиморбидное состояние, тесно ассоциированное с метаболическим синдромом, сердечно-сосудистыми рисками и почечной патологией. Своевременная верификация диагноза и назначение патогенетической терапии позволяют не только купировать мучительные приступы боли, но и предотвратить инвалидизацию пациента.

Этиология и патогенез

Ключевым этиологическим фактором выступает гиперурикемия (ГУ), определяемая как уровень мочевой кислоты в сыворотке крови, превышающий 360 мкмоль/л (6,0 мг/дл) — порог кристаллизации уратов in vivo. Однако наличие ГУ является облигатным, но не единственным условием развития болезни; лишь у части людей с высоким уровнем МК развивается клинически выраженная подагра.

Факторы риска делятся на модифицируемые и немодифицируемые:

• Генетика и демография: Мужской пол, пожилой возраст, наследственная предрасположенность (полиморфизмы генов транспортеров уратов).
• Коморбидность: Артериальная гипертензия, абдоминальное ожирение, дислипидемия, хроническая болезнь почек (ХБП).
• Алиментарные факторы: Избыточное потребление алкоголя (особенно пива и крепких напитков), фруктозы (сладкие газированные напитки), красного мяса и морепродуктов.
• Медикаментозные триггеры: Прием тиазидных и петлевых диуретиков, низких доз ацетилсалициловой кислоты, цитостатиков.

Патогенетический каскад:
Центральным звеном воспаления является активация врожденного иммунитета. Кристаллы моноурата натрия фагоцитируются макрофагами, что приводит к сборке внутриклеточного белкового комплекса — NLRP3-инфламмасомы. Это инициирует выброс провоспалительных цитокинов, прежде всего интерлейкина-1β (ИЛ-1β), который привлекает нейтрофилы в очаг поражения, вызывая бурную воспалительную реакцию, клинически проявляющуюся как острый подагрический артрит.

Эпидемиология

Подагра удерживает лидерство как самая распространенная причина воспалительного артрита у взрослых. Глобальная распространенность патологии демонстрирует неуклонный рост, коррелирующий с распространением "западного" образа жизни и метаболического синдрома.

Статистика указывает на значительное преобладание мужчин (соотношение 7:1 в молодом и среднем возрасте). Пик заболеваемости у мужчин приходится на 40–50 лет. У женщин протективную роль играют эстрогены, обладающие урикозурическим эффектом, поэтому дебют заболевания часто смещается в постменопаузальный период (после 60 лет), когда гендерные различия в частоте встречаемости нивелируются. Крайне важным эпидемиологическим аспектом является высокая смертность пациентов с подагрой от сердечно-сосудистых катастроф и терминальной почечной недостаточности.

МКБ

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), патология кодируется в рубрике M10 — Подагра.
Наиболее часто используемые коды:

• M10.0 — Идиопатическая подагра.
• M10.2 — Лекарственная подагра.
• M10.3 — Подагра, обусловленная нарушением почечной функции.
• M10.9 — Подагра неуточненная.

Классификация заболевания или состояния

Современная ревматология рассматривает подагру как стадийный процесс. Клиническое стадирование помогает определить тактику ведения пациента:

1. Бессимптомная гиперурикемия без депонирования: Уровень МК повышен, но кристаллов и симптомов нет.
2. Бессимптомная гиперурикемия с депозитами: Кристаллы МУН выявляются инструментально (УЗИ, микроскопия), но клиника отсутствует.
3. Острый подагрический артрит / Межприступный период: Наличие кристаллов сопровождается эпизодами острого воспаления. Вне атак симптоматика может отсутствовать.
4. Хроническая тофусная подагра: Финальная стадия с формированием тофусов, хроническим артритом, костными эрозиями и функциональной недостаточностью суставов.

Клиническая картина заболевания или состояния

Классический дебют подагры — острый моноартрит, развивающийся внезапно, чаще всего в ночное или утреннее время ("симптом простыни" — нестерпимая боль даже от прикосновения ткани).

Характерные признаки атаки:

• Локализация: В 50% случаев первым поражается первый плюснефаланговый сустав стопы (podagra). Также типично вовлечение голеностопных, коленных суставов, суставов свода стопы.
• Динамика: Максимальная интенсивность боли и воспаления (гиперемия, отек, локальная гипертермия) достигается в течение 24 часов.
• Разрешение: Даже без лечения приступ самокупируется за 7–14 дней с полным восстановлением функции сустава и шелушением кожи над местом воспаления.

При прогрессировании заболевания межприступные промежутки сокращаются, в процесс вовлекаются новые суставы (полиартрит), развивается хроническое воспаление. Формируются тофусы — узловатые скопления кристаллов уратов в подкожной клетчатке (ушные раковины, пальцы, локти), костях и внутренних органах, что ведет к деформации суставов и нарушению их функции.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностический поиск направлен на подтверждение кристаллической природы артрита и оценку коморбидного фона.

Лабораторная диагностика:

• Анализ синовиальной жидкости (СЖ): "Золотой стандарт". Поляризационная микроскопия позволяет выявить отрицательно двулучепреломляющие игольчатые кристаллы МУН. Анализ проводится даже в межприступный период.
• Уровень мочевой кислоты: Определение гиперурикемии важно, но не специфично. Во время острого приступа уровень МК может быть нормальным. Диагноз не должен базироваться только на факте ГУ.
• Оценка метаболического профиля: Глюкоза, липидограмма, креатинин (с расчетом СКФ), печеночные ферменты — для выявления противопоказаний к терапии и оценки рисков.

Инструментальные методы:

• УЗИ суставов: Высокоинформативный метод. Специфический признак — феномен "двойного контура" (отложение кристаллов на поверхности хряща) и наличие тофусов ("вид метели").
• Двухэнергетическая КТ (ДЭКТ): Позволяет визуализировать и цветокодировать депозиты уратов. Используется в сложных диагностических случаях.
• Рентгенография: На ранних стадиях малоинформативна. При хронической форме выявляет симптом "пробойника" — внутрикостные тофусы с нависающими краями.

В клинической практике при невозможности пункции сустава используются классификационные критерии ACR/EULAR, основанные на бальной оценке симптомов.

Лечение заболевания

Терапевтическая стратегия складывается из двух параллельных направлений: купирование острого воспаления и базовая уратснижающая терапия (УСТ).

1. Купирование острого приступа:
Принцип "чем раньше, тем лучше". Препараты выбора (при отсутствии противопоказаний):

• Колхицин: Наиболее эффективен в первые 12-24 часа. Используются низкие дозы (схема: 1 мг сразу, затем 0,5 мг через час).
• НПВП: В максимальных терапевтических дозах коротким курсом.
• Глюкокортикоиды: Системно (таблетированные формы по схеме снижения) или внутрисуставно (при моноартрите).
• Ингибиторы ИЛ-1: Резерв для пациентов с неэффективностью или противопоказаниями к стандартной терапии.

2. Уратснижающая терапия (УСТ):
Назначается пожизненно с целью растворения кристаллов. Принцип "Treat to Target" (лечение до цели).

• Целевой уровень МК: Ниже 360 мкмоль/л для всех, ниже 300 мкмоль/л при тофусной форме.
• Препараты:
  • Аллопуринол: Препарат первой линии. Требует титрации дозы (старт со 100 мг) под контролем уровня МК.
  • Фебуксостат: Альтернатива при непереносимости аллопуринола или почечной недостаточности.
• Профилактика обострений: В первые 6 месяцев старта УСТ обязателен прием низких доз колхицина или НПВП для предотвращения "атак мобилизации".

3. Лечение коморбидности:
Предпочтение отдается препаратам с дополнительным урикозурическим эффектом (лозартан при АГ, фенофибрат при дислипидемии, ингибиторы НГЛТ-2 при сахарном диабете).

Медицинская реабилитация

Реабилитационные мероприятия носят комплексный характер и включают:

• Обучение пациентов в рамках "Школ ревматологических больных" (повышение приверженности к терапии).
• Физиотерапевтические методы и ЛФК вне обострения для сохранения подвижности суставов.
• Коррекцию образа жизни как неотъемлемую часть долгосрочного управления болезнью.

Профилактика Идиопатической подагры

Профилактика базируется на модификации образа жизни и диетических привычек.

Основные рекомендации:

• Диета: Ограничение продуктов, богатых пуринами (субпродукты, красное мясо, моллюски) и фруктозой (сладкие напитки, соки).
• Алкоголь: Строгое ограничение, особенно пива.
• Контроль веса: Снижение массы тела при ожирении способствует нормализации урикемии, однако следует избегать голодания, провоцирующего приступы.
• Водный режим: Достаточное потребление жидкости.

Специфическая медикаментозная профилактика (аллопуринол/фебуксостат) показана пациентам, получающим химиотерапию, для предотвращения синдрома лизиса опухоли.

Организация медицинской помощи

Ведение пациентов с подагрой — задача мультидисциплинарной команды во главе с врачом-ревматологом.

• Первичное звено: Терапевты и ВОП могут вести неосложненные случаи, однако верификация диагноза и подбор терапии (титрование доз) должны проводиться ревматологом.
• Показания к консультации ревматолога: Неясный диагноз, молодой возраст дебюта (<25 лет), наличие тофусов, резистентная гиперурикемия, ХБП, беременность, непереносимость базовой терапии.
• Госпитализация: Требуется при тяжелом обострении, невозможности купирования боли амбулаторно, необходимости подбора генно-инженерной биологической терапии или наличии тяжелых коморбидных осложнений.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для оценки эффективности ведения пациента с подагрой используются следующие индикаторы:

1. Выполнена консультация ревматолога при первичном обращении.
2. Проведена визуализация кристаллов (микроскопия СЖ) или УЗИ суставов для подтверждения диагноза.
3. Определен уровень МК, креатинина (с расчетом СКФ), глюкозы, трансаминаз.
4. Назначена уратснижающая терапия (при наличии показаний) с достижением целевого уровня МК.
5. Проводится мониторинг безопасности терапии (контроль АЛТ, АСТ, креатинина) через 2-4 недели после старта/изменения дозы.
6. Назначена противовоспалительная профилактика приступов на этапе инициации УСТ.
7. Пациент информирован о необходимости пожизненного контроля урикемии и соблюдения диеты.