Хронический синусит клинические рекомендации

Введение

Хронический риносинусит (ХРС) представляет собой одну из наиболее распространенных проблем в современной оториноларингологии, оказывающую существенное влияние на качество жизни пациентов и экономические показатели системы здравоохранения. Данное заболевание характеризуется стойким воспалительным процессом слизистой оболочки носа и околоносовых пазух (ОНП), который длится не менее 12 недель, несмотря на проводимую терапию.

В отличие от острых форм, ХРС является мультифакторной патологией, требующей комплексного подхода к диагностике и лечению. В рамках данной нозологической группы также рассматриваются такие образования, как кисты (ретенционные и лимфоэктатические) и мукоцеле, которые могут выступать как самостоятельными заболеваниями, так и осложнениями хронического воспаления. Понимание современных клинических рекомендаций необходимо врачам для выбора оптимальной тактики ведения пациентов и предотвращения необоснованных хирургических вмешательств.

Этиология и патогенез

В основе развития хронического синусита лежит нарушение вентиляции и дренажной функции пазух, что приводит к застою секрета, гипоксии тканей и изменению микробиома. Патогенез заболевания сложен и включает взаимодействие генетических факторов, иммунного ответа и условий окружающей среды.

Ключевые триггеры и предрасполагающие факторы включают:

• Анатомические особенности: Искривление носовой перегородки, булезная средняя раковина, аномалии строения остиомеатального комплекса, препятствующие естественному оттоку слизи.
• Коморбидные состояния: Аллергический ринит, бронхиальная астма, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), муковисцидоз и первичная цилиарная дискинезия (особенно в педиатрической практике).
• Одонтогенный фактор: Патология зубов верхней челюсти или осложнения после стоматологических манипуляций (пломбировочный материал в пазухе, синус-лифтинг) часто приводят к изолированным верхнечелюстным синуситам.
• Внешние воздействия: Табакокурение (активное и пассивное), профессиональные вредности.

Патогенез кистозных образований различен. Ретенционные кисты возникают из-за закупорки выводных протоков желез, тогда как лимфоэктатические (ложные) кисты формируются в толще слизистой без эпителиальной выстилки как реакция на хроническое воспаление или аллергию. Мукоцеле развивается при полной обструкции соустья пазухи, что ведет к накоплению содержимого и давлению на костные стенки.

Эпидемиология

Хронический риносинусит является глобальной медицинской проблемой. По мировым данным, распространенность патологии в общей популяции превышает 11%. В Российской Федерации ежегодно миллионы людей обращаются за помощью в связи с синуситами, причем доля ХРС в структуре заболеваний ЛОР-стационаров остается стабильно высокой.

Кисты околоносовых пазух часто являются случайной находкой при проведении МРТ или КТ головного мозга и обнаруживаются у значительной части взрослого населения (до 35% по некоторым данным). У детей кистозные образования встречаются значительно реже. Мукоцеле — редкая патология, диагностируемая преимущественно у лиц старше 30 лет.

МКБ

Для кодирования диагноза в медицинской документации используется Международная классификация болезней 10-го пересмотра. Основные коды:

• J32.0 — J32.9: Хронические синуситы (с уточнением локализации: верхнечелюстной, фронтальный, этмоидальный, сфеноидальный, пансинусит).
• J34.1: Киста или мукоцеле носового синуса.

Классификация заболевания или состояния

Современная классификация ХРС базируется не только на локализации процесса, но и на фенотипах и эндотипах воспаления, что определяет персонализированный подход к терапии.

1. По анатомической локализации: Гайморит, этмоидит, фронтит, сфендоидит (может быть односторонним или двусторонним).
2. По клиническому фенотипу:
   • Хронический риносинусит с полипами носа.
   • Хронический риносинусит без полипов носа.
3. По этиологии: Бактериальный, грибковый (включая мицетому), смешанный.
4. По выраженности симптомов (ВАШ): Легкая, среднетяжелая и тяжелая формы.
5. Классификация EPOS (2020): Деление на первичный и вторичный синусит, с выделением типа воспаления (Type 2 — эозинофильное, Non-Type 2).

Для кист наиболее применима классификация, разделяющая их на истинные (секретирующие), ложные (лимфоэктатические) и одонтогенные (радикулярные, фолликулярные).

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления ХРС могут варьировать, но для постановки диагноза необходимо наличие двух и более симптомов в течение ≥12 недель, одним из которых обязательно является заложенность носа или выделения.

Основные симптомы ("Большие критерии"):

• Затруднение носового дыхания (назальная обструкция).
• Выделения из носа (ринорея) или стекание слизи по задней стенке глотки (постназальный синдром).
• Боль или чувство давления в проекции пазух (лица).
• Снижение или полная потеря обоняния (гипосмия/аносмия).

Особенности у детей: Вместо потери обоняния в качестве ключевого симптома часто выступает кашель, преимущественно в ночное или утреннее время.

Клиническая картина кист и мукоцеле:
Кисты небольших размеров часто протекают бессимптомно. Жалобы появляются при достижении образованием крупных размеров (головная боль, чувство распирания). Одонтогенные кисты могут вызывать зубную боль.
Мукоцеле, будучи объемным процессом, может приводить к смещению глазного яблока, деформации лицевого скелета и выраженным головным болям вследствие давления на окружающие структуры.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностический алгоритм направлен на подтверждение хронического воспаления и исключение других патологий.

1. Сбор анамнеза и физикальный осмотр: Оценка длительности симптомов, наличие аллергии, астмы, перенесенных стоматологических вмешательств. Передняя риноскопия позволяет оценить состояние слизистой и перегородки.
2. Эндоскопическое исследование: "Золотой стандарт" первичного осмотра. Позволяет визуализировать полипы, гнойное отделяемое в среднем носовом ходе, отек устьев пазух.
3. Лучевая диагностика:
   • Компьютерная томография (КТ): Основной метод визуализации для подтверждения диагноза, оценки распространенности процесса и планирования хирургического лечения. Необходима для дифференциации кист, мукоцеле и новообразований.
   • МРТ используется реже, в основном для дифференциальной диагностики грибковых поражений и опухолей.
4. Микробиологическое исследование: Проводится при тяжелых формах или неэффективности эмпирической терапии. Материал должен быть получен непосредственно из пазухи (пунктат или мазок при эндоскопии), мазки из преддверия носа неинформативны.
5. Дополнительные консультации: Стоматолог (при одонтогенном процессе), аллерголог, пульмонолог (при астме/муковисцидозе).

Лечение заболевания

Терапия ХРС должна быть этапной и комплексной.

Консервативное лечение:

• Ирригационная терапия: Промывание носа изотоническими или гипертоническими солевыми растворами является базовым элементом лечения для элиминации слизи и аллергенов.
• Интраназальные глюкокортикостероиды (ИнГКС): Основа противовоспалительной терапии (например, мометазон). Применяются длительными курсами (от 3 месяцев) для контроля воспаления и уменьшения размеров полипов.
• Системные антибиотики: Назначаются только при обострении среднетяжелой и тяжелой степени. Препараты выбора — амоксициллин/клавулановая кислота. При аллергии — цефалоспорины или фторхинолоны (у взрослых).
• Муколитики и фитопрепараты: Используются как вспомогательная терапия для улучшения реологии секрета.

Хирургическое лечение:
Показано при неэффективности адекватной медикаментозной терапии, наличии осложнений, полипозе, грибковых телах, мукоцеле или симптомных кистах.

• FESS (Функциональная эндоскопическая синус-хирургия): "Золотой стандарт" хирургии. Цель — восстановление вентиляции и дренажа через естественные соустья с минимальной травматизацией тканей.
• Удаление кист: Проводится только при наличии клинических проявлений. Бессимптомные кисты подлежат наблюдению.
• Пункция верхнечелюстной пазухи: Применяется в основном при гнойных обострениях для эвакуации содержимого, но уступает место эндоскопическим методикам.
• Аденотомия: У детей с ХРС удаление аденоидов рассматривается как первый этап хирургического лечения для санации носоглотки.

Лечение мукоцеле всегда хирургическое (марсупиализация) во избежание костной деструкции.

Медицинская реабилитация

Послеоперационный период требует тщательного динамического наблюдения врача-оториноларинголога.

• Туалет носа: Регулярное удаление корок, фибрина и промывание полости носа для профилактики синехий (спаек).
• Охранительный режим: Исключение физических нагрузок, перегрева (бани, сауны), авиаперелетов в течение месяца после операции для минимизации риска кровотечений.
• Продолжение базисной терапии (ИнГКС) для предотвращения рецидивов, особенно при полипозных формах.

Профилактика Хронического синусита

Первичная профилактика направлена на устранение факторов риска:

• Своевременное лечение острого риносинусита и аллергического ринита.
• Санация полости рта, лечение кариеса и патологии периодонта.
• Коррекция анатомических дефектов (искривление перегородки) при наличии нарушений носового дыхания.
• Отказ от курения и контроль факторов внешней среды.
• Терапия ГЭРБ для исключения рефлюкс-индуцированного воспаления.

Профилактика рецидивов включает строгое соблюдение рекомендаций врача и длительное использование топических стероидов при хронических формах.

Организация медицинской помощи

Оказание помощи осуществляется преимущественно в амбулаторных условиях. Врач-оториноларинголог проводит диагностику, назначает консервативное лечение и осуществляет диспансерное наблюдение.

Показания к госпитализации:

• Тяжелое течение обострения или развитие осложнений (орбитальных, внутричерепных).
• Неэффективность амбулаторного лечения.
• Необходимость планового хирургического вмешательства (FESS, удаление кист, пластика соустий).

Маршрутизация детей с ХРС имеет особенности, часто требуя участия педиатра и проведения манипуляций под общей анестезией.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для оценки эффективности работы медицинского персонала используются следующие критерии:

1. На амбулаторном этапе: Проведение эндоскопического осмотра, назначение КТ при хроническом процессе, адекватный подбор антибактериальной терапии (при показаниях) и топических стероидов.
2. На стационарном этапе: Выполнение КТ (если не сделано ранее), проведение хирургического вмешательства с использованием эндоскопических технологий (FESS), гистологическое исследование операционного материала, отсутствие гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде.

Соблюдение клинических рекомендаций обеспечивает высокий уровень безопасности пациента и повышает вероятность достижения стойкой ремиссии.