Хроническая ишемия нижних конечностей клинические рекомендации

Введение – определение заболевания

Перемежающаяся хромота (ПХ) представляет собой клинический синдром, являющийся одним из наиболее ранних и характерных проявлений хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК). Это состояние обусловлено несоответствием между потребностью скелетной мускулатуры ног в кислороде во время физической нагрузки и реальным объемом артериального кровотока.

С точки зрения патофизиологии, ПХ — это сигнал о том, что магистральные сосуды не могут обеспечить адекватную перфузию тканей при усилении мышечной работы, хотя в покое кровоснабжение может оставаться компенсированным. Клинически это выражается в возникновении болей, спазмов или дискомфорта в ногах при ходьбе, которые заставляют пациента остановиться, после чего симптомы быстро регрессируют. Данная патология является маркером системного атеросклероза и ассоциирована с высоким риском сердечно-сосудистых катастроф.

Этиология и патогенез

В подавляющем большинстве случаев (более 90%) этиологическим фактором выступает облитерирующий атеросклероз. Патогенез базируется на формировании атеросклеротических бляшек в просвете аорты и артерий конечностей, что приводит к стенозу или полной окклюзии сосуда. Реже причинами могут служить неспецифический аортоартериит, тромбангииты, тромбоэмболии, а также врожденные аномалии развития сосудистой стенки.

Ключевые факторы риска, провоцирующие развитие и прогрессирование эндотелиальной дисфункции и атерогенеза, включают:

• Табакокурение (наиболее значимый модифицируемый фактор).
• Сахарный диабет (значительно ухудшает прогноз и результаты лечения).
• Дислипидемию (повышение ЛПНП, общего холестерина).
• Артериальную гипертензию.
• Возрастные изменения сосудистой стенки.

Эпидемиология

Заболевания периферических артерий (ЗПА) демонстрируют отчетливую корреляцию с возрастом. Распространенность патологии, выявляемой по снижению лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ < 0,9), варьирует от 4-5% в общей популяции до 15-20% среди лиц старше 70 лет.

Интересной эпидемиологической особенностью является то, что симптоматическая перемежающаяся хромота встречается реже, чем бессимптомное атеросклеротическое поражение артерий. Мужчины страдают данным заболеванием чаще женщин, однако с возрастом и при наличии диабета гендерные различия сглаживаются. Важно отметить, что наличие ПХ само по себе является предиктором высокой смертности от инфарктов и инсультов.

МКБ

В Международной статистической классификации болезней (МКБ-10) данное состояние кодируется в зависимости от этиологии и локализации процесса. Основные рубрики:

• I70.2 — Атеросклероз артерий конечностей.
• I73.9 — Болезнь периферических сосудов неуточненная (часто используется для кодирования синдрома ПХ).
• I74.3 — Эмболия и тромбоз артерий нижних конечностей.
• E10.5 / E11.5 — Сахарный диабет с нарушением периферического кровообращения.

Классификация заболевания или состояния

В клинической практике используются две основные системы стратификации тяжести ишемии:

1. Классификация по Фонтейну-Покровскому:

   • ПХ соответствует II стадии.
   • IIа степень: Пациент может пройти без боли более 200 метров.
   • IIб степень: Дистанция безболевой ходьбы (ДБХ) составляет менее 200 метров.

2. Классификация Резерфорда (Rutherford):

   • Оценивает степень (Grade) и категорию. ПХ относится к Степени I.
   • Категория 1: Легкая хромота.
   • Категория 2: Умеренная хромота.
   • Категория 3: Тяжелая хромота.

Примечание: У пациентов с диабетической нейропатией классические критерии могут быть неинформативны из-за снижения болевой чувствительности.

Клиническая картина заболевания или состояния

Типичный паттерн жалоб пациента с ПХ: появление сжимающей боли, «тяжести» или судорог в определенных группах мышц (икроножных, бедрах, ягодицах) во время ходьбы. Локализация боли указывает на уровень поражения артериального русла (например, боль в ягодицах характерна для синдрома Лериша — поражения аорто-подвздошного сегмента).

Критически важен феномен исчезновения симптоматики после кратковременного отдыха (обычно несколько минут) без необходимости садиться или менять положение тела.

При физикальном осмотре выявляются:

• Ослабление или отсутствие пульсации на артериях стоп, подколенной или бедренной артерии.
• Систолический шум над стенозированными сосудами.
• Трофические изменения (выпадение волос, дистрофия ногтей) при длительном течении.

Необходимо проводить дифференциальную диагностику с нейрогенной хромотой (стеноз позвоночного канала), венозной хромотой и патологией суставов (коксартроз).

Диагностика заболевания или состояния

Алгоритм обследования строится от простых методов к высокотехнологичным:

1. Скрининг: Измерение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ). Показатель ≤ 0,9 подтверждает гемодинамически значимый стеноз.
2. Ультразвуковая визуализация: Цветовое дуплексное сканирование (УЗДС) позволяет локализовать бляшки, оценить степень стеноза и характер кровотока.
3. Лучевая диагностика: Для планирования оперативного вмешательства применяются мультиспиральная компьютерная томография-ангиография (МСКТ-АГ) или магнитно-резонансная ангиография (МРА).
4. Инвазивная ангиография: «Золотой стандарт», обычно выполняемый непосредственно перед эндоваскулярным вмешательством.

Также обязателен лабораторный скрининг на факторы риска: липидный профиль, уровень глюкозы и HbA1c, коагулограмма.

Лечение заболевания

Терапевтическая стратегия базируется на двух китах: модификация рисков и улучшение качества жизни (увеличение дистанции ходьбы).

Консервативная терапия

• Отказ от курения: Критическое условие для успеха любого вида лечения.
• Тренировочная ходьба: Контролируемые занятия (терренкур) являются методом первой линии с высоким уровнем доказательности (УДД А).
• Фармакотерапия:
  • Липидоснижающая терапия: Статины (целевой ЛПНП < 1,4 ммоль/л).
  • Антиагреганты: Клопидогрел или ацетилсалициловая кислота для профилактики тромбозов.
  • Вазоактивные препараты: Цилостазол (доказанное увеличение ДБХ), нафтидрофурил, сулодексид, препараты простагландинов.
  • Генная терапия: Стимуляция ангиогенеза при невозможности операции.

Хирургическое лечение (Реваскуляризация)

Показано при IIб стадии, если консервативная терапия неэффективна и качество жизни пациента существенно страдает. Методы:

• Эндоваскулярные: Баллонная ангиопластика, стентирование, атерэктомия.
• Открытые: Шунтирование (аутовенозное или синтетическое), эндартерэктомия.
• Гибридные: Сочетание открытых и эндоваскулярных этапов.

Медицинская реабилитация

Реабилитационные мероприятия направлены на развитие коллатерального кровотока и адаптацию мышечной ткани к ишемии.

• Физическая реабилитация: Регулярные тренировки до появления боли (принцип «через не могу» не используется, важна регулярность).
• Физиотерапия: Применение низкоинтенсивного лазерного излучения, магнитотерапии, электростимуляции мышц.
• Бальнеотерапия: Сухие углекислые ванны, сероводородные ванны для улучшения микроциркуляции.
• Усиленная наружная контрпульсация (УНКП): Метод неинвазивного вспомогательного кровообращения.

Профилактика Хронической ишемии нижних конечностей

Профилактика делится на первичную (предотвращение болезни) и вторичную (предотвращение осложнений после лечения).

Вторичная профилактика после реваскуляризации включает:

• Пожизненный контроль уровня холестерина и артериального давления.
• Антитромботическую терапию: двойная антиагрегантная терапия (АСК + клопидогрел) или комбинация низкой дозы ривароксабана (2,5 мг) с аспирином, что доказало снижение риска ампутаций и смертности (исследование COMPASS).
• Регулярный ультразвуковой контроль зоны реконструкции для раннего выявления рестенозов.

Организация медицинской помощи

Маршрутизация пациентов предусматривает амбулаторное наблюдение сосудистым хирургом (минимум 2 раза в год) и терапевтом/кардиологом.

Показания к госпитализации:

• Необходимость выполнения плановой реваскуляризации при неэффективности консервативного лечения.
• Развитие критической ишемии или острая декомпенсация кровообращения.
• Осложнения после перенесенных вмешательств (инфекция протеза, тромбоз шунта).

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для оценки эффективности работы медицинских специалистов применяются следующие индикаторы:

1. Полноценный физикальный осмотр с пальпацией пульса на всех уровнях.
2. Выполнение инструментальной верификации диагноза (УЗДС, измерение ЛПИ).
3. Назначение адекватной гиполипидемической терапии (статинов) всем пациентам с ПХ.
4. Рекомендация тренировочной ходьбы как базового метода лечения.
5. Назначение антитромботической терапии для снижения сердечно-сосудистых рисков.
6. Своевременное направление на хирургическое лечение при прогрессировании симптоматики.