Хроническая болезнь почек у взрослых клинические рекомендации

Введение

Хроническая болезнь почек (ХБП) представляет собой серьезную проблему здравоохранения, характеризующуюся прогрессирующим и необратимым снижением функции почек на протяжении трех месяцев и более. В основе ХБП лежит фиброз – замещение нормальной почечной ткани рубцовой, что приводит к нарушению ключевых функций органа. ХБП рассматривается как наднозологическое понятие, объединяющее различные хронические заболевания почек, имеющие общие механизмы развития и прогрессирования, а также сходные факторы риска и подходы к лечению. Ранняя диагностика и своевременное лечение ХБП имеют решающее значение для замедления прогрессирования заболевания, предотвращения осложнений, улучшения качества жизни пациентов и снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний и смертности.

Этиология и патогенез

Хроническая болезнь почек (ХБП) развивается под воздействием множества этиологических факторов, включая диабетическую нефропатию, гипертоническую болезнь почек, гломерулонефриты, поликистозную болезнь почек и другие врожденные и приобретенные заболевания почек. Независимо от первопричины, патогенез ХБП характеризуется общими механизмами прогрессирования, такими как:

• Функционально-адаптивные механизмы: Гиперфильтрация и гиперперфузия в оставшихся нефронах, внутриклубочковая гипертензия, гипоксия почечной ткани, протеинурия.
• Структурно-клеточные адаптивные механизмы: Гипертрофия почечных структур, гломерулосклероз, тубулоинтерстициальный фиброз.
• Изменения экспрессии медиаторов: Дисбаланс цитокинов, факторов роста и других биологически активных веществ, способствующих повреждению и фиброзу почечной ткани.
• Метаболические и эндокринные нарушения: Дислипидемия, нарушения минерального обмена, вторичный гиперпаратиреоз, гиперурикемия, анемия.
• Врожденные и генетические факторы: Врожденное снижение количества нефронов, генетическая предрасположенность.

Факторы риска развития и прогрессирования ХБП включают пожилой возраст, наследственность, сахарный диабет, артериальную гипертензию, дислипидемию, ожирение, курение, аутоиммунные заболевания, инфекции мочевыводящих путей, обструкцию мочевыводящих путей, лекарственную токсичность и высокое потребление белка. Важно отметить, что ХБП и сердечно-сосудистые заболевания тесно связаны и формируют кардиоренальный континуум, где снижение функции почек является независимым фактором риска сердечно-сосудистых осложнений и наоборот.

Эпидемиология

Хроническая болезнь почек (ХБП) является распространенным заболеванием во всем мире, затрагивающим значительную часть населения. Глобальная распространенность ХБП составляет около 10-13% среди взрослого населения, что сопоставимо с такими социально значимыми заболеваниями, как сахарный диабет и артериальная гипертензия. В России, по данным эпидемиологических исследований, признаки ХБП выявляются более чем у 10% населения, а среди лиц старше 60 лет – более чем у 30%. Распространенность ХБП увеличивается с возрастом и при наличии факторов риска, таких как сахарный диабет и артериальная гипертензия. Смертность от ХБП, хотя и кажется низкой по официальной статистике, на самом деле часто недооценивается, поскольку сердечно-сосудистые осложнения, связанные с ХБП, часто указываются в качестве основной причины смерти. Экономическое бремя ХБП также значительно, особенно в связи с высокой стоимостью заместительной почечной терапии (ЗПТ), такой как диализ и трансплантация почки.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) хроническая болезнь почек (ХБП) кодируется рубрикой N18. Для обозначения стадий ХБП используются следующие коды:

• N18.1: Хроническая болезнь почек, стадия 1
• N18.2: Хроническая болезнь почек, стадия 2
• N18.3: Хроническая болезнь почек, стадия 3
• N18.4: Хроническая болезнь почек, стадия 4
• N18.5: Хроническая болезнь почек, стадия 5
• N18.9: Хроническая болезнь почек, стадия неуточненная

Для стадий 3а и 3б, которые выделяются в классификации ХБП, в МКБ-10 используется общий код N18.3. При необходимости дополнения кода ХБП кодами осложнений и ассоциированных состояний, используются коды Z49.0-Z49.2 для подготовки к ЗПТ и проведения диализа, а также другие соответствующие коды для анемии, ацидоза, гиперкалиемии, вторичного гиперпаратиреоза, минеральных и костных нарушений, и белково-энергетической недостаточности.

Классификация заболевания или состояния

Классификация хронической болезни почек (ХБП) основана на двух ключевых показателях: скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и уровне альбуминурии. Стадии ХБП определяются по уровню СКФ:

• C1: СКФ ≥ 90 мл/мин/1,73 м² (нормальная или высокая функция почек)
• C2: СКФ 60-89 мл/мин/1,73 м² (незначительно сниженная функция почек)
• C3a: СКФ 45-59 мл/мин/1,73 м² (умеренно сниженная функция почек)
• C3b: СКФ 30-44 мл/мин/1,73 м² (существенно сниженная функция почек)
• C4: СКФ 15-29 мл/мин/1,73 м² (резко сниженная функция почек)
• C5: СКФ < 15 мл/мин/1,73 м² (терминальная почечная недостаточность)

Градации альбуминурии классифицируются следующим образом:

• A1: Альбуминурия < 30 мг/г креатинина (нормальная или незначительно повышенная)
• A2: Альбуминурия 30-299 мг/г креатинина (умеренно повышенная)
• A3: Альбуминурия 300-2000 мг/г креатинина (высокая)
• A4: Альбуминурия > 2000 мг/г креатинина (нефротическая)

Комбинация стадий ХБП и градаций альбуминурии позволяет стратифицировать риск прогрессирования ХБП и развития осложнений, что важно для определения тактики ведения пациента.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина хронической болезни почек (ХБП) на ранних стадиях может быть малосимптомной или вовсе отсутствовать. По мере прогрессирования заболевания могут появляться различные неспецифические симптомы, такие как:

• Изменения мочеиспускания: Изменения цвета мочи, уменьшение объема мочи (олигурия), учащенное мочеиспускание ночью (никтурия), отеки.
• Общая слабость и утомляемость: Чувство усталости, снижение работоспособности, анемия.
• Повышение артериального давления (артериальная гипертензия): Частый симптом ХБП, требующий контроля.
• Отеки: Отеки ног, лица, а в тяжелых случаях – анасарка.
• Кожный зуд: Может быть связан с накоплением уремических токсинов.
• Потеря аппетита, тошнота, рвота: Проявления уремии на поздних стадиях.
• Мышечные судороги: Могут быть связаны с электролитными нарушениями.

На поздних стадиях ХБП развиваются выраженные симптомы уремии, обусловленные накоплением в организме продуктов обмена веществ, которые почки не могут эффективно выводить. Клинические проявления ХБП многообразны и могут затрагивать практически все органы и системы.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика хронической болезни почек (ХБП) основывается на выявлении признаков повреждения почек, сохраняющихся в течение трех месяцев и более, а также на оценке функции почек. Основные методы диагностики ХБП включают:

• Анализ анамнеза и жалоб: Выявление факторов риска ХБП, оценка симптомов.
• Физикальное обследование: Оценка артериального давления, наличие отеков, другие признаки.
• Лабораторные исследования:
  • Общий анализ мочи: Выявление протеинурии, гематурии, лейкоцитурии.
  • Количественное определение альбуминурии или протеинурии: Точная оценка уровня белка в моче.
  • Определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ): Расчет СКФ по формуле CKD-EPI на основе уровня креатинина в крови, цистатина С.
  • Биохимический анализ крови: Оценка уровня креатинина, мочевины, электролитов (натрий, калий, кальций, фосфор), липидного профиля, глюкозы, мочевой кислоты, паратгормона, витамина D, гемоглобина.
• Инструментальные исследования:
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек: Оценка размеров, структуры почек, выявление гидронефроза, кист, других аномалий.
  • Дуплексное сканирование почечных артерий: Исключение стеноза почечных артерий.
  • Электрокардиограмма (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ): Оценка состояния сердечно-сосудистой системы.
  • Рентгеновская денситометрия: Оценка минеральной плотности костной ткани при подозрении на минеральные и костные нарушения.
  • Биопсия почки: В отдельных случаях для уточнения диагноза и определения причины ХБП.

Ранняя диагностика ХБП, особенно у лиц с факторами риска, имеет решающее значение для своевременного начала лечения и замедления прогрессирования заболевания.

Лечение заболевания

Лечение хронической болезни почек (ХБП) носит комплексный характер и направлено на:

• Этиотропное лечение: Устранение или коррекция причины, вызвавшей ХБП, если это возможно (например, лечение гломерулонефрита, коррекция обструкции мочевыводящих путей).
• Ренопротективная терапия: Замедление темпов прогрессирования ХБП и снижение риска развития терминальной почечной недостаточности (ТПН). Основные направления ренопротекции включают:
  • Ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА): Препараты первой линии для снижения протеинурии и замедления прогрессирования ХБП, особенно при диабетической нефропатии и гипертонической болезни почек.
  • Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 (иНГЛТ-2) и агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (аГПП-1): Новые классы препаратов, показавшие эффективность в замедлении прогрессирования диабетической и недиабетической ХБП, особенно у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.
  • Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР): Включая финеренон, для снижения протеинурии и кардиоренальных рисков у пациентов с ХБП и диабетом 2 типа.
  • Контроль артериального давления: Поддержание целевых значений АД в зависимости от стадии ХБП и наличия альбуминурии.
  • Контроль гликемии: Достижение целевых уровней гликированного гемоглобина у пациентов с сахарным диабетом.
  • Ограничение потребления белка: Умеренное ограничение белка в рационе на поздних стадиях ХБП для уменьшения уремических токсинов.
  • Отказ от курения, контроль веса, регулярная физическая активность.
• Коррекция осложнений ХБП:
  • Анемия: Препараты железа, эритропоэз-стимулирующие средства (ЭСС), ингибиторы пролилгидроксилазы фактора, индуцируемого гипоксией (HIF-PHI).
  • Артериальная гипертензия: Антигипертензивные препараты различных классов.
  • Минеральные и костные нарушения (МКН-ХБП): Ограничение фосфора в диете, фосфатсвязывающие препараты, препараты витамина D, кальцимиметики, при необходимости – паратиреоидэктомия.
  • Дизэлектролитемии (гиперкалиемия, гипонатриемия, гипернатриемия, нарушения кальция и фосфора): Диета, лекарственные препараты, диализ.
  • Метаболический ацидоз: Препараты бикарбоната натрия.
  • Дислипидемия: Статины, другие гиполипидемические препараты.
  • Белково-энергетическая недостаточность (БЭН): Диетотерапия, нутритивная поддержка.
• Заместительная почечная терапия (ЗПТ): Гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почки. ЗПТ назначается на терминальной стадии ХБП (С5) при развитии тяжелой уремии, не поддающейся консервативному лечению. Выбор метода ЗПТ (гемодиализ или перитонеальный диализ) индивидуален и зависит от медицинских показаний, противопоказаний, социальных условий и предпочтений пациента.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация при хронической болезни почек (ХБП) играет важную роль в улучшении качества жизни пациентов, поддержании физической активности и социальной адаптации. Программы реабилитации могут включать:

• Лечебная физкультура (ЛФК): Аэробные упражнения, силовые тренировки, упражнения на выносливость, индивидуально подобранные с учетом функциональных возможностей пациента. Регулярные физические нагрузки помогают улучшить сердечно-сосудистую функцию, мышечную силу, снизить утомляемость и улучшить общее самочувствие.
• Психологическая поддержка: Психологическое консультирование, психотерапия, группы поддержки для пациентов и их родственников, направленные на снижение тревоги, депрессии и улучшение психологической адаптации к хроническому заболеванию и лечению.
• Социальная реабилитация: Помощь в социальной адаптации, восстановлении трудоспособности, решении социальных и бытовых проблем, связанных с ХБП.
• Образовательные программы: Обучение пациентов и их родственников принципам самоконтроля, диетотерапии, фармакотерапии, методам диализа и ухода за сосудистым доступом или перитонеальным катетером.

Индивидуальные программы реабилитации разрабатываются врачом по медицинской реабилитации совместно с врачом-нефрологом и другими специалистами с учетом потребностей и возможностей каждого пациента.

Профилактика Хронической болезни почек

Профилактика хронической болезни почек (ХБП) включает первичную и вторичную профилактику.

• Первичная профилактика: Направлена на предотвращение развития ХБП у лиц без признаков заболевания. Основные меры первичной профилактики включают:
  • Здоровый образ жизни: Отказ от курения, поддержание нормального веса, регулярная физическая активность, сбалансированное питание с ограничением соли и животного белка.
  • Контроль артериального давления и уровня глюкозы в крови: Своевременное выявление и лечение артериальной гипертензии и сахарного диабета.
  • Избегание нефротоксичных препаратов: Ограничение применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), аминогликозидов и других нефротоксичных лекарственных средств, особенно у лиц с факторами риска ХБП.
  • Адекватное лечение инфекций мочевыводящих путей и обструкции мочевыводящих путей.
• Вторичная профилактика: Направлена на замедление прогрессирования ХБП у лиц с уже установленным диагнозом. Меры вторичной профилактики включают:
  • Ренопротективная терапия: Применение ингибиторов АПФ/БРА, иНГЛТ-2, аГПП-1, АМКР, контроль АД и гликемии, ограничение белка в диете.
  • Коррекция осложнений ХБП: Своевременное выявление и лечение анемии, артериальной гипертензии, МКН-ХБП и других осложнений.
  • Регулярное наблюдение врача-нефролога: Диспансерное наблюдение, контроль функции почек, коррекция лечения.

Раннее выявление факторов риска и своевременное проведение профилактических мероприятий позволяют снизить риск развития и прогрессирования ХБП.

Организация медицинской помощи

Организация медицинской помощи пациентам с хронической болезнью почек (ХБП) должна быть многоуровневой и включать:

• Первичную медико-санитарную помощь: Раннее выявление факторов риска ХБП, скрининг ХБП у лиц с факторами риска, диспансерное наблюдение пациентов с ХБП на ранних стадиях, направление к врачу-нефрологу при необходимости.
• Специализированную медицинскую помощь: Диагностика и лечение ХБП врачом-нефрологом, коррекция осложнений ХБП, подготовка к ЗПТ, проведение ЗПТ (гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почки), медицинская реабилитация.
• Высокотехнологичную медицинскую помощь: Трансплантация почки, сложные виды гемодиализа и перитонеального диализа.

Оказание медицинской помощи пациентам с ХБП должно быть организовано в соответствии с принципами маршрутизации пациентов и преемственности между различными уровнями медицинской помощи. Важную роль играет взаимодействие врачей общей практики, врачей-нефрологов, врачей-кардиологов, врачей-эндокринологов и других специалистов. Для повышения эффективности медицинской помощи необходимо создание специализированных нефрологических центров, школ для пациентов с ХБП, а также развитие телемедицинских технологий для дистанционного консультирования и мониторинга пациентов.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи пациентам с хронической болезнью почек (ХБП) включают оценку:

1. Своевременности диагностики ХБП: Проведение скрининга ХБП у лиц с факторами риска, ранняя диагностика на доклинической стадии.
2. Адекватности этиологической диагностики: Установление причины ХБП, особенно при впервые выявленном заболевании.
3. Адекватности ренопротективной терапии: Назначение ингибиторов АПФ/БРА, иНГЛТ-2, аГПП-1, АМКР, достижение целевых значений АД и гликемии, контроль протеинурии.
4. Своевременности коррекции осложнений ХБП: Выявление и лечение анемии, артериальной гипертензии, МКН-ХБП, дизэлектролитемий, метаболического ацидоза и других осложнений.
5. Своевременности подготовки к ЗПТ и начала ЗПТ: Плановое начало диализа, формирование постоянного сосудистого доступа.
6. Адекватности диализной терапии: Достижение целевых показателей Kt/V, УФ, контроль волемии и электролитного баланса.
7. Качества жизни пациентов с ХБП: Оценка качества жизни с использованием валидизированных опросников, проведение реабилитационных мероприятий.
8. Снижения частоты госпитализаций и смертности от ХБП и сердечно-сосудистых осложнений.
9. Снижения экономических затрат на лечение ХБП и ЗПТ.

Оценка качества медицинской помощи должна проводиться на основе утвержденных клинических рекомендаций и критериев качества, с использованием статистических данных и результатов мониторинга ключевых показателей. Постоянное совершенствование качества медицинской помощи является важным условием улучшения прогноза и качества жизни пациентов с ХБП.