Грипп у взрослых клинические рекомендации

Введение

Грипп (Influenza) представляет собой острое инфекционное заболевание вирусной этиологии, поражающее преимущественно верхние и нижние дыхательные пути. Патология характеризуется внезапным началом, выраженным синдромом интоксикации, лихорадкой и высоким риском развития серьезных осложнений, вплоть до летального исхода. В отличие от банальных простуд, грипп способен вызывать масштабные эпидемии и пандемии, что делает его одной из ключевых проблем глобального здравоохранения. Своевременное распознавание болезни и начало этиотропной терапии играют решающую роль в предотвращении тяжелых последствий.

Этиология и патогенез

Возбудителями заболевания являются РНК-содержащие вирусы семейства Orthomyxoviridae. Клинически значимыми для человека являются три рода вирусов:

• Вирус гриппа А: Наиболее патогенный и изменчивый. Именно он ответственен за пандемии и тяжелые эпидемии. Обладает способностью к антигенному шифту (полная замена сегментов генома) и дрейфу (точечные мутации). Классифицируется по поверхностным белкам — гемагглютинину (H) и нейраминидазе (N).
• Вирус гриппа В: Циркулирует только среди людей, мутирует медленнее (только дрейф), вызывает локальные вспышки и эпидемии, но не пандемии.
• Вирус гриппа С: Вызывает спорадические случаи легкого течения, чаще у детей.

Патогенез строится на тропности вируса к цилиндрическому эпителию дыхательных путей. Гемагглютинин обеспечивает прикрепление вируса к клетке, а нейраминидаза — проникновение и выход новых вирионов. Размножение вируса ведет к деструкции эпителия, что открывает ворота для вторичной бактериальной флоры. Массивная виремия и токсинемия вызывают системную воспалительную реакцию, нарушения микроциркуляции и поражение сосудистых стенок.

Эпидемиология

Источником инфекции выступает больной человек, особенно в остром периоде (первые 5–7 дней). Механизм передачи — преимущественно аэрогенный (воздушно-капельный путь при кашле, чихании, разговоре). Также возможен контактно-бытовой путь через загрязненные руки и предметы обихода.

Восприимчивость к гриппу всеобщая. Эпидемический процесс характеризуется сезонностью с пиками в осенне-зимний период. Пандемии возникают при появлении принципиально нового серотипа вируса А, к которому у населения нет иммунитета.

МКБ-10: Кодирование заболевания

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра грипп кодируется в рубриках J09–J11:

• J09: Грипп, вызванный идентифицированным зоонозным или пандемическим вирусом.
• J10: Грипп, вызванный идентифицированным сезонным вирусом гриппа.
• J11: Грипп, вирус не идентифицирован (диагноз поставлен клинико-эпидемиологически).

Классификация заболевания или состояния

Клиническая классификация учитывает несколько параметров:

1. Тип течения:
   • Типичное (манифестное).
   • Атипичное (стертое, бессимптомное).
2. Тяжесть течения:
   • Легкая.
   • Среднетяжелая.
   • Тяжелая (выраженная интоксикация, геморрагический синдром).
   • Крайне тяжелая (гипертоксическая, с развитием шока).
3. Наличие осложнений:
   • Неосложненный.
   • Осложненный (специфические вирусные или вторичные бактериальные осложнения).

Клиническая картина заболевания или состояния

Инкубационный период короток — от нескольких часов до 4 суток (в среднем 48 часов). Для типичного гриппа характерен острейший старт.

Ведущие синдромы:

• Интоксикационный: Фебрильная лихорадка (часто 39–40°C), озноб, изматывающая головная боль (лоб, виски, ретроорбитальная область), ломота в мышцах и суставах (миалгии, артралгии), светобоязнь, выраженная слабость.
• Катаральный: Присоединяется чуть позже. Характерен сухой, надсадный кашель, чувство першения и «саднения» за грудиной (трахеит). Ринорея и боль в горле при гриппе выражены меньше, чем при других ОРВИ.

Группы риска тяжелого течения:

• Дети младшего возраста (до 5 лет).
• Беременные женщины.
• Лица старше 65 лет.
• Пациенты с хроническими патологиями (ХОБЛ, астма, диабет, сердечно-сосудистые заболевания, ожирение).

Осложнения могут развиваться стремительно. К ним относятся вирусная пневмония, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), бактериальная пневмония, синуситы, отиты, миокардит, менингоэнцефалит, а также декомпенсация хронических заболеваний.

Диагностика заболевания или состояния

Диагноз устанавливается на совокупности эпидемиологических данных, жалоб и объективного осмотра. Золотым стандартом подтверждения является лабораторная диагностика.

Лабораторные методы:

• ПЦР (полимеразная цепная реакция): Обнаружение РНК вируса в мазках из носоглотки. Наиболее чувствительный и специфичный метод. Рекомендован всем госпитализированным и группам риска.
• Экспресс-тесты (ИХА): Быстрое выявление антигенов вируса у постели больного.
• Общий анализ крови: При неосложненном гриппе часто наблюдается лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз. Лейкоцитоз и сдвиг формулы влево указывают на бактериальное осложнение.

Инструментальные методы:

• Пульсоксиметрия: Обязательна для оценки насыщения крови кислородом (SpO2). Снижение ниже 95% требует внимания, ниже 90% — экстренных мер.
• Лучевая диагностика (Рентгенография/КТ ОГК): Проводится при подозрении на пневмонию (аускультативные изменения, одышка, гипоксемия).

Лечение заболевания

Терапия должна быть начата как можно раньше, в идеале — в первые 48 часов от начала симптомов, не дожидаясь лабораторного подтверждения.

Этиотропная терапия (Противовирусные средства):

1. Ингибиторы нейраминидазы (препараты первой линии): Осельтамивир и Занамивир. Эффективны против гриппа А и В. Блокируют выход вируса из клеток.
2. Ингибиторы эндонуклеазы: Балоксавир марбоксил. Прерывает репликацию вируса. Принимается однократно.
3. Другие препараты (согласно клиническим рекомендациям РФ): Умифеновир, Риамиловир, Энисамия йодид.
   Важно: Производные адамантана (римантадин) не рекомендуются из-за широкой резистентности вирусов.

Патогенетическая и симптоматическая терапия:

• Дезинтоксикация: Обильное питье.
• Жаропонижающие: Парацетамол, Ибупрофен. Категорически запрещен прием ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) детям и подросткам из-за риска синдрома Рея.
• Респираторная поддержка: Оксигенотерапия, при тяжелой дыхательной недостаточности — ИВЛ или ЭКМО.
• Антибактериальная терапия: Назначается только при подтверждении присоединения бактериальной инфекции (пневмония, отит, синусит).

При тяжелых формах показана госпитализация. Глюкокортикостероиды рутинно не используются, за исключением случаев септического шока.

Медицинская реабилитация

Восстановительные мероприятия начинаются уже в периоде ранней реконвалесценции. Программа реабилитации должна быть комплексной и индивидуальной. Она включает дыхательную гимнастику, постепенное расширение физической активности, физиотерапевтические процедуры и нутритивную поддержку. Цель — восстановление функции дыхания, профилактика фиброза легких и астенического синдрома.

Профилактика Гриппа у взрослых

Профилактика делится на специфическую и неспецифическую.

1. Специфическая профилактика (Вакцинация): Самый эффективный метод. Проводится ежегодно в предэпидемический период (осенью). Используются инактивированные и живые вакцины, состав которых обновляется ежегодно согласно рекомендациям ВОЗ. Вакцинация обязательна для групп риска.
2. Неспецифическая профилактика:
   • Изоляция больных.
   • Соблюдение гигиены рук.
   • Использование медицинских масок.
   • Регулярное проветривание помещений.
3. Химиопрофилактика: Экстренный прием противовирусных препаратов (осельтамивир, занамивир, балоксавир) после контакта с подтвержденным случаем гриппа, особенно для лиц из групп риска, которым противопоказана вакцинация или иммунный ответ на нее недостаточен.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь оказывается амбулаторно и стационарно.

• Амбулаторное звено: Диагностика и лечение легких и неосложненных среднетяжелых форм.
• Стационарное лечение: Показано при тяжелом течении, признаках дыхательной недостаточности, декомпенсации сопутствующих заболеваний, отсутствии возможности изоляции в общежитиях, а также пациентам из групп высокого риска с угрожающими симптомами.

При появлении признаков прогрессирования (одышка, цианоз, нарушение сознания, гемодинамическая нестабильность) необходим срочный перевод пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для оценки эффективности работы медицинского персонала используются следующие ключевые критерии:

• Своевременный первичный осмотр врачом.
• Проведение ПЦР-диагностики или экспресс-тестирования на грипп.
• Выполнение пульсоксиметрии всем пациентам с подозрением на грипп.
• Назначение противовирусных препаратов прямого действия в первые 48 часов от начала заболевания.
• Проведение рентгенографии или КТ легких при наличии показаний (аускультативные изменения, гипоксемия).
• Обоснованная госпитализация при тяжелом течении.
• Достижение клинического выздоровления (нормализация температуры, исчезновение катаральных явлений и нормализация лабораторных показателей) перед выпиской.