Грибовидный микоз клинические рекомендации

Введение

Грибовидный микоз (ГМ) – это первичная кожная Т-клеточная лимфома (КТКЛ), характеризующаяся пролиферацией атипичных Т-лимфоцитов, отличающихся церебриформными ядрами, в коже. Важно отметить, что, несмотря на название, заболевание не имеет отношения к грибковой инфекции. ГМ представляет собой гетерогенную группу заболеваний с различными клиническими проявлениями и прогнозом.

Этиология и патогенез

Этиология ГМ до конца не выяснена. Предполагается, что развитие заболевания связано с хронической антигенной стимуляцией, приводящей к неконтролируемой пролиферации клональных Т-клеток в коже. Рассматривается роль таких факторов, как золотистый стафилококк, вирусы Эпштейна-Барр и цитомегаловирус. Также отмечается повышенный риск развития ГМ у пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию или инфицированных ВИЧ.

Эпидемиология

Грибовидный микоз является наиболее распространенной формой КТКЛ, составляя около 1% всех неходжкинских лимфом и 50% первичных лимфом кожи. Заболеваемость в мире варьирует, но в среднем составляет 6-7 случаев на 1 миллион населения в год. Чаще ГМ встречается у мужчин и лиц с темной кожей. Более 75% случаев диагностируется у пациентов старше 50 лет, хотя заболевание может развиваться и у детей и подростков.

МКБ

Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10): C84.0 – Грибовидный микоз.

Классификация заболевания

В настоящее время используют классификацию TNMB, разработанную Международным обществом по лимфомам кожи (ISCL) и Европейской организацией по изучению и лечению рака (EORTC). Классификация учитывает распространенность поражения кожи (T), вовлечение лимфатических узлов (N), наличие метастазов во внутренних органах (M) и наличие поражения крови (B).

Помимо классического трехстадийного варианта (пятнистая, бляшечная и опухолевая стадии), выделяют другие формы ГМ:

• Фолликулотропный ГМ
• Педжетоидный ретикулез
• Синдром гранулематозной вялой кожи
• Редкие варианты (эритродермический, фолликулярный, сиринготропный, буллезный/везикулезный и др.)

Клиническая картина

Клиническая картина ГМ разнообразна и зависит от стадии и формы заболевания. Классический вариант характеризуется последовательным развитием пятен, бляшек и опухолей на коже. Пятна имеют четкие края, несимметричное расположение и чаще локализуются на ягодицах, молочных железах, животе и в складках кожи. Бляшки представляют собой инфильтрированные участки кожи желтовато-красного или синюшного цвета. Опухоли формируются как в области бляшек, так и на неповрежденной коже.

Общими клиническими симптомами для ранних стадий являются:

• Разнообразие формы, размеров и цвета высыпаний
• Одновременное прогрессирование и регрессирование отдельных элементов
• Пойкилодермия (изменения пигментации, телеангиоэктазии, атрофия кожи)
• Множественные высыпания, вовлечение нескольких зон
• Локализация высыпаний на участках, защищенных от солнца
• Зуд

Диагностика

Диагностика ГМ основывается на комплексной оценке клинической картины, данных гистологического исследования биоптата кожи и иммуногистохимического анализа.

Основные этапы диагностики:

1. Сбор анамнеза и физикальное обследование: Оценка жалоб пациента, осмотр кожных покровов и пальпация лимфатических узлов.
2. Патолого-анатомическое исследование биоптата кожи: Выявление характерных морфологических признаков ГМ, таких как наличие церебриформных лимфоцитов, эпидермотропизм и микроабсцессы Потрие. Рекомендуется отмена любых наружных препаратов, особенно содержащих кортикостероиды, за 2 недели до проведения биопсии. В неясных случаях рекомендуется проведение нескольких биопсий из разных очагов и повторных биопсий через 2-4 недели (без назначения наружной терапии).
3. Иммуногистохимическое исследование: Определение иммунофенотипа лимфоцитов в инфильтрате (CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8, CD20, CD30, CD56, TIA1, Granzyme B, TCR (BF1), TCR-γ, CD45RO). Характерным является преобладание CD4+ Т-хелперов, потеря экспрессии CD7 и увеличение соотношения CD4/CD8.
4. Молекулярно-генетическое исследование: Выявление клональной перестройки генов Т-клеточного рецептора (TCR) методом ПЦР, что подтверждает моноклональность инфильтрата.
5. Инструментальные методы: УЗИ лимфатических узлов (периферических), рентгенография органов грудной клетки, КТ/МРТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза для оценки распространенности процесса.
6. Лабораторные исследования: Общий и биохимический анализ крови (включая ЛДГ и мочевую кислоту) для оценки общего состояния пациента и выявления противопоказаний к терапии. Определение группы крови и резус-фактора. Определение антител к ВИЧ, гепатиту В и С (по показаниям).
7. Проточная цитометрия периферической крови: Оценка наличия и числа Т-лимфоцитов с аберрантным фенотипом (CD4+/CD26- или CD4+/CD7-) для диагностики синдрома Сезари и оценки вовлечения крови.
8. Патолого-анатомическое исследование биоптата лимфоузла: Проводится при подозрении на поражение лимфатических узлов (увеличение размеров > 1,5 см в диаметре и/или с плотной, неравномерной структурой).
9. Патолого-анатомическое исследование биоптата костного мозга: Проводится у пациентов с поздними стадиями ГМ и/или подозрением на поражение костного мозга.

Лечение

Лечение ГМ зависит от стадии и распространенности заболевания.

Лечение ранних стадий (IA-IIA):

• Наружные глюкокортикостероиды: Бетаметазон, мометазон – 2 раза в сутки на очаги поражения.
• Фототерапия: Узкополосная средневолновая УФ-терапия (UVB) или ПУВА-терапия (псорален + УФА).
• Лучевая терапия: Дистанционная лучевая терапия на медицинском ускорителе электронов при локализованных поражениях.

Лечение распространенных стадий (IIB-IVB) и рецидивных/рефрактерных форм:

• Интерферон альфа-2b: 3-10 млн МЕ ежедневно или 3 раза в неделю.
• Метотрексат: Не более 50 мг в неделю (стандартная доза – 25 мг 1 раз в неделю перорально).
• Вориностат: 200-400 мг перорально ежедневно.
• Гемцитабин: 1200 мг/м2 в 1, 8 и 15-й дни 28-дневного цикла или 250 мг/м2 в течение 6 часов 1 раз в неделю.
• Брентуксимаб ведотин: 1,8 мг/кг внутривенно каждые 21 день (при экспрессии CD30).
• Химиотерапия: Режим CHOP (циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизолон) при крупноклеточной трансформации или внекожном распространении.
• Аллогенная трансплантация костного мозга: Рассматривается у пациентов моложе 60 лет при неэффективности других методов лечения, раннем прогрессировании, крупноклеточной трансформации.
• Паллиативная терапия: При прогрессирующих формах, рефрактерных к нескольким линиям терапии, могут использоваться циклофосфамид, этопозид, бендамустин, бортезомиб.
• Антигистаминные препараты: Для симптоматического лечения зуда.

Медицинская реабилитация

Специальных методов реабилитации при ГМ не существует.

Профилактика

Методов специфической профилактики ГМ не разработано, так как этиология заболевания неизвестна.

Организация медицинской помощи

При подозрении на ГМ пациенты направляются к дерматовенерологу или онкологу/гематологу. Лечение проводится дерматовенерологами (ранние стадии) или гематологами/онкологами (поздние стадии).

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи включают выполнение необходимых диагностических исследований (общий анализ крови, биопсия кожи, УЗИ/КТ/МРТ), назначение адекватной терапии в соответствии со стадией заболевания.