Гипертрофические изменения кожи клинические рекомендации

Введение – определение заболевания

Патологическое рубцевание представляет собой сложную проблему современной дерматологии и хирургии, существенно влияющую на качество жизни пациентов. В центре внимания специалистов находятся два основных типа дисрегенерации соединительной ткани: келоидные и гипертрофические рубцы.

Келоид — это опухолевидное разрастание плотной фиброзной ткани, которое характеризуется агрессивным ростом. Ключевой особенностью келоида является его способность выходить за пределы границ первичного повреждения кожи, внедряясь в здоровые ткани. Визуально он может напоминать клешню рака, имеет цвет от цианотично-красного до коричневого и отличается отсутствием нормального кожного рисунка.

Гипертрофический рубец также представляет собой «плюс-ткань», возвышающуюся над поверхностью кожи, однако он строго ограничен зоной первоначальной травмы. В отличие от келоидов, такие рубцы имеют тенденцию к спонтанному регрессу с течением времени и лучше поддаются коррекции.

Этиология и патогенез

Формирование рубца — это естественный финал заживления глубоких повреждений кожи. Однако при нарушении баланса между синтезом и деградацией компонентов внеклеточного матрикса запускается патологический процесс.

Ключевые факторы развития:

• Генетическая предрасположенность: Доказана связь с определенными антигенами HLA (например, B14, B21, DR5) и второй группой крови (A).
• Эндокринные нарушения: Дисбаланс гормонов может провоцировать избыточный фиброз.
• Локальные факторы: Гипоксия тканей, натяжение кожи, инфицирование раны.

В основе патогенеза келоидов лежит извращенная регенерация, протекающая по эмбриональному типу, но с нарушениями. Фибробласты в таких рубцах синтезируют коллаген (преимущественно I и III типов) примерно в 8 раз активнее, чем в норме. При этом наблюдается снижение экспрессии ферментов, разрушающих коллаген (коллагеназ), что приводит к его бесконтрольному накоплению.

Патогенез гипертрофических рубцов часто связан с длительным воспалением и механической травматизацией. Процесс характеризуется активной пролиферацией миофибробластов и избытком сосудов, однако со временем (обычно к году) количество клеточных элементов и сосудов уменьшается, что ведет к уплощению рубца.

Эпидемиология

Точные статистические данные о распространенности патологических рубцов в общей популяции варьируются, но исследователи оценивают этот показатель в пределах 1,5–4,5%.

Существуют определенные закономерности:

• Келоиды чаще встречаются у людей с темным фототипом кожи. Гендерных различий не наблюдается, однако пик заболеваемости приходится на молодой возраст.
• Гипертрофические рубцы являются частым осложнением после хирургических вмешательств (40–70% случаев) и ожогов (до 91%).

МКБ 10

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-го пересмотра), данные состояния объединены в рубрику L91 — Гипертрофические изменения кожи:

• L91.0 — Келоидный рубец.
• L91.8 — Другие гипертрофические изменения кожи.
• L91.9 — Гипертрофическое изменение кожи неуточненное.

Классификация заболевания или состояния

В клинической практике, помимо деления на келоидные и гипертрофические, рубцы классифицируют по нескольким параметрам для выбора тактики лечения.

1. По клинической форме:

   • Нормотрофические (вровень с кожей).
   • Атрофические («минус-ткань»).
   • Гипертрофические: могут быть линейными или распространенными.
   • Келоидные: подразделяются на малые и крупные.

2. По степени зрелости:

   • Незрелые (активные, нестабильные) — характеризуются ярким цветом, зудом, ростом.
   • Зрелые (стабильные) — процесс роста завершен, цвет бледнеет.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления зависят от типа рубца, его локализации и давности существования.

Келоидные рубцы:

• Внешний вид: Плотные, хрящевидные образования, гладкие и блестящие. Часто имеют причудливую форму, не повторяющую форму раны.
• Локализация: «Излюбленные» места — мочки ушей, зона декольте, плечи, верхняя часть спины.
• Субъективные ощущения: Выраженный зуд, болезненность при пальпации или трении одеждой, парестезии.
• Динамика: Могут появляться спонтанно или спустя месяцы после заживления (период «покоя»). Растут годами, не регрессируют самостоятельно.

Гипертрофические рубцы:

• Внешний вид: Узлы или тяжи, возвышающиеся над кожей, но не выходящие за границы первоначального разреза. Поверхность может быть бугристой.
• Локализация: Часто возникают на сгибательных поверхностях или в зонах активного движения кожи.
• Субъективные ощущения: Зуд умеренный или отсутствует, болезненность редкая.
• Динамика: Появляются в первый месяц после травмы, растут до полугода, затем часто наступает стадия регресса (побледнение, уплощение). Могут вызывать контрактуры суставов.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика базируется преимущественно на клинических данных.

Основные методы:

1. Сбор анамнеза: Уточнение характера травмы, сроков появления рубца, наличия семейных случаев келоидоза.
2. Физикальный осмотр: Оценка внешнего вида, плотности, цвета, границ образования.
3. Дерматоскопия: Осмотр под увеличением для оценки сосудистого рисунка.
4. Биопсия: Проводится редко, в основном при спонтанном появлении одиночных келоидов для исключения злокачественных новообразований (например, дерматофибросаркомы).

Дифференциальная диагностика является ключевым этапом, так как тактика лечения кардинально отличается. Главное отличие: келоид всегда инвазивно растет за пределы раны и практически никогда не регрессирует, в то время как гипертрофический рубец статичен по площади и склонен к улучшению со временем.

Лечение заболевания

Терапия патологических рубцов требует комплексного и индивидуального подхода. Монотерапия часто оказывается неэффективной, особенно в случае келоидов.

Консервативные методы:

• Силиконовые покрытия (гели, пластыри): «Золотой стандарт» первой линии. Механизм действия связан с гидратацией тканей. Рекомендуется длительное применение (от 3 до 12 месяцев) круглосуточно.
• Окклюзионная терапия: Наложение герметичных повязок для создания давления и увлажнения.

Инъекционная терапия:

• Глюкокортикостероиды (Триамцинолон, Бетаметазон): Внутриочаговое введение — основной метод лечения келоидов. Снижает синтез коллагена и воспаление. Риски: атрофия кожи, телеангиоэктазии.
• Ботулотоксин типа А: Используется для снятия натяжения краев раны и уменьшения объема рубца.
• Фторурацил: Цитостатик, блокирующий пролиферацию фибробластов. Часто комбинируется с кортикостероидами для снижения болезненности и побочных эффектов.

Физиотерапевтические и аппаратные методы:

• Криотерапия: Контактная деструкция жидким азотом. Эффективна в комбинации с инъекциями стероидов. Аэрозольное распыление азота не рекомендуется из-за низкой эффективности.
• Лазерная терапия: Сосудистые лазеры (PDL 585/595 нм) эффективно устраняют красноту и зуд, склерозируя питающие сосуды.
• Букки-терапия: Рентгенотерапия сверхмягкими лучами. Применяется при рецидивирующих келоидах, часто сразу после их хирургического удаления.
• Ферментотерапия с лазерофорезом: Введение лонгидазы с помощью низкоинтенсивного лазера.

Хирургическое лечение:

• Для келоидов иссечение как самостоятельный метод противопоказано из-за риска рецидива в 90-100% случаев. Возможно только в комплексе с лучевой терапией или инъекциями стероидов.
• Для гипертрофических рубцов хирургия (Z-пластика, иссечение) применяется при их зрелости (более 1 года) для коррекции формы или устранения контрактур.

Внимание: Использование CO2-лазеров для шлифовки келоидов в монорежиме не рекомендуется из-за высокого риска провокации роста.

Медицинская реабилитация

Специфических методов реабилитации (санаторно-курортного лечения) для данной патологии не разработано. Основной упор делается на амбулаторное долечивание и профилактику рецидивов.

Профилактика Гипертрофических изменений кожи

Профилактика имеет решающее значение для пациентов из групп риска.

Рекомендации:

1. Силиконовые гели: Начинать использование сразу после эпителизации раны (обычно через 2-3 недели после травмы/операции).
2. Защита от ультрафиолета: Использование кремов с SPF 50+ для предотвращения гиперпигментации рубца.
3. Минимизация натяжения: Использование пластырных швов (стрипов) в послеоперационном периоде.
4. Диспансерное наблюдение: Контрольный осмотр через 1-2 месяца после заживления для раннего выявления признаков патологического роста.

Организация медицинской помощи

Лечение проводится в амбулаторных условиях (кабинет дерматолога, косметолога, хирурга). Госпитализация, как правило, не требуется. Терапия длительная, требует терпения от пациента. Клинически значимым результатом считается уменьшение объема рубца на 30–50% и исчезновение субъективных симптомов (зуда, боли).

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для оценки эффективности работы врача используются следующие критерии:

1. Назначена ли наружная терапия силикон-содержащими препаратами?
2. Выполнено ли внутриочаговое введение кортикостероидов при наличии показаний (активный рост, зуд)?
3. Применялась ли окклюзионная или компрессионная терапия?

Соблюдение данного алгоритма позволяет добиться максимального эстетического и функционального результата, минимизируя риски рецидивов.