Гипертрофическая кардиомиопатия клинические рекомендации

Введение

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) – это первичное заболевание миокарда, характеризующееся гипертрофией, чаще асимметричной, левого желудочка (реже правого желудочка), которая не обусловлена исключительно повышенной нагрузкой давлением или другими системными заболеваниями. ГКМП является генетически детерминированным заболеванием, хотя может встречаться и в спорадических случаях. Ключевыми морфологическими признаками ГКМП являются гипертрофия миокарда, фиброз и дезорганизация кардиомиоцитов (феномен "disarray"). Данное состояние является важной причиной внезапной сердечной смерти, особенно у молодых людей и спортсменов, и требует тщательной диагностики и персонализированного подхода к лечению.

Этиология и патогенез

В основе этиологии ГКМП лежат генетические мутации, преимущественно в генах, кодирующих саркомерные белки кардиомиоцитов. На сегодняшний день идентифицировано более 40 генов, связанных с ГКМП, но наиболее часто мутации встречаются в генах MYH7 и MYBPC3. Тип наследования в большинстве случаев аутосомно-доминантный. Однако, значительная часть случаев ГКМП (до 50%) является генотип-негативной, что указывает на возможную роль других генетических факторов, эпигенетических механизмов и факторов окружающей среды в патогенезе заболевания.

Патогенез ГКМП сложен и многофакторен. Генетические мутации приводят к нарушению функции саркомеров, что вызывает компенсаторную гипертрофию миокарда. На клеточном уровне отмечается нарушение кальциевого гомеостаза, повышение чувствительности миофиламентов к кальцию, что ведет к усилению сократимости и нарушению расслабления кардиомиоцитов. На гистологическом уровне развивается фиброз и дезорганизация кардиомиоцитов, что способствует электрической нестабильности миокарда и повышает риск аритмий, включая фатальные желудочковые аритмии. Также важную роль в патогенезе ГКМП играют обструкция выходного тракта левого желудочка (ВТЛЖ), ишемия миокарда, диастолическая дисфункция и митральная регургитация.

Эпидемиология

Распространенность ГКМП в общей популяции оценивается в 1:500, хотя более чувствительные методы диагностики, такие как МРТ сердца и генетическое тестирование, позволяют предположить, что реальная распространенность может быть выше и достигать 1:167. ГКМП встречается во всех возрастных группах, от младенчества до пожилого возраста, но чаще всего диагностируется в возрасте 30-40 лет. Заболевание не имеет выраженной географической, этнической или половой предрасположенности. Важно отметить, что многие пациенты с ГКМП остаются недиагностированными ввиду бессимптомного течения заболевания на ранних стадиях.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) гипертрофическая кардиомиопатия кодируется следующим образом:

• I42.1 – Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия
• I42.2 – Другая гипертрофическая кардиомиопатия

Классификация заболевания или состояния

ГКМП классифицируется по различным критериям, включая:

• Гемодинамическая классификация:

  • Обструктивная ГКМП (ОГКМП): Наличие градиента давления в ВТЛЖ ≥30 мм рт.ст. в покое или при провокационных пробах. Включает латентную обструкцию (градиент <30 мм рт.ст. в покое и >30 мм рт.ст. при нагрузке).
  • Необструктивная ГКМП: Градиент давления в ВТЛЖ <30 мм рт.ст. в покое и при нагрузке.

• Морфологическая классификация: Основана на локализации и характере гипертрофии левого желудочка:

  • Асимметричная форма: Гипертрофия межжелудочковой перегородки (МЖП) (базальной, сигмовидной, всей МЖП, двояковыпуклой); комбинированная (МЖП + другие отделы ЛЖ или ПЖ); гипертрофия другой стенки ЛЖ (боковой, задней).
  • Апикальная гипертрофия: Гипертрофия верхушки ЛЖ (+/- срединные сегменты).
  • Среднежелудочковая ГКМП: Гипертрофия срединных сегментов МЖП и свободной стенки ЛЖ.
  • Симметричная форма: Концентрическая гипертрофия ЛЖ.

• Классификация по степени выраженности гипертрофии:

  • Умеренная: Максимальная толщина стенки ЛЖ <18 мм.
  • Промежуточная.
  • Экстремальная: Максимальная толщина стенки ЛЖ ≥30 мм.

• Клинико-морфологическая классификация по стадиям:

  • Догипертрофическая стадия: Генетический дефект, но отсутствие гипертрофии миокарда.
  • "Классический фенотип" ГКМП: Выраженная гипертрофия, гипердинамичный ЛЖ, отсутствие выраженного фиброза.
  • Негативное ремоделирование: Нарастающий фиброз, ухудшение систолической функции ЛЖ (ФВ ЛЖ 50-65%).
  • Выраженная дисфункция: Систолическая дисфункция ЛЖ (ФВ ЛЖ <50%), выраженный фиброз, гемодинамическая декомпенсация.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления ГКМП крайне вариабельны – от бессимптомного течения до внезапной сердечной смерти. Симптомы могут включать:

• Одышку: Наиболее частый симптом, связанный с диастолической дисфункцией и легочной гипертензией.
• Снижение толерантности к физической нагрузке: Утомляемость, слабость.
• Боль в грудной клетке (стенокардия): Обусловлена ишемией миокарда из-за различных механизмов (микроваскулярная дисфункция, обструкция ВТЛЖ, атеросклероз).
• Нарушения ритма сердца (сердцебиения, перебои): Фибрилляция предсердий, желудочковые аритмии.
• Головокружение, пресинкопе, синкопе (обмороки): Могут быть связаны с аритмиями, обструкцией ВТЛЖ, вазо-вагальными реакциями.
• Внезапная сердечная смерть (ВСС): Наиболее грозное осложнение ГКМП.

Клиническое течение ГКМП может быть:

• Бессимптомным.
• Симптомным стабильным: Симптомы контролируются медикаментозной терапией.
• Симптомным осложненным: Развитие фибрилляции предсердий, хронической сердечной недостаточности (ХСН), стенокардии, верхушечной аневризмы ЛЖ.
• Внезапная сердечная смерть.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика ГКМП включает комплексное обследование, направленное на подтверждение гипертрофии миокарда, исключение других причин гипертрофии и оценку функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Основные методы диагностики:

• Электрокардиография (ЭКГ): Может выявлять признаки гипертрофии левого желудочка, нарушения реполяризации, патологические зубцы Q, нарушения ритма.
• Холтеровское мониторирование ЭКГ: Для выявления нарушений ритма сердца, в том числе фибрилляции предсердий и желудочковых аритмий.
• Эхокардиография (ЭхоКГ): Основной метод визуализации для диагностики ГКМП. Позволяет оценить толщину стенок ЛЖ и ПЖ, размеры полостей сердца, функцию желудочков, наличие обструкции ВТЛЖ, митральную регургитацию, диастолическую функцию. Провокационные пробы (проба Вальсальвы, физическая нагрузка) используются для выявления латентной обструкции ВТЛЖ.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца: "Золотой стандарт" для оценки толщины миокарда, объемов полостей сердца, выявления фиброза миокарда (позднее накопление гадолиния), апикальной гипертрофии и аневризмы. Важна для дифференциальной диагностики с фенокопиями ГКМП.
• Компьютерная томография (КТ) сердца: Альтернатива МРТ при противопоказаниях к МРТ. Позволяет оценить толщину миокарда и исключить обструкцию коронарных артерий (КТ-коронарография).
• Сцинтиграфия миокарда с пирфотехом 99Tc: Используется для дифференциальной диагностики транстиретинового амилоидоза сердца.
• Коронароангиография (КАГ): Инвазивное исследование для исключения обструктивного поражения коронарных артерий, особенно у пациентов старше 40 лет и при наличии стенокардии.
• Генетическое тестирование: Рекомендовано для пациентов с ГКМП и их родственников для подтверждения диагноза, стратификации риска и планирования семейного скрининга.

Лечение заболевания

Лечение ГКМП направлено на уменьшение симптомов, профилактику осложнений и внезапной сердечной смерти. Подходы к лечению зависят от формы ГКМП (обструктивная или необструктивная), наличия симптомов и осложнений.

• Медикаментозная терапия:

  • Бета-блокаторы: Препараты первой линии для лечения обструктивной ГКМП. Уменьшают ЧСС, сократимость миокарда, градиент давления в ВТЛЖ, симптомы стенокардии и одышки.
  • Верапамил и дилтиазем (недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов): Альтернатива бета-блокаторам при их непереносимости или противопоказаниях. Также уменьшают сократимость, ЧСС и улучшают диастолическую функцию.
  • Дизопирамид: Может использоваться для уменьшения обструкции ВТЛЖ, но имеет проаритмогенный эффект.
  • Диуретики: Применяются с осторожностью для уменьшения симптомов ХСН, избегая гиповолемии, которая может усугубить обструкцию ВТЛЖ.
  • Амиодарон: Для контроля ритма при фибрилляции предсердий и желудочковых аритмиях.
  • Антикоагулянты: Показаны при фибрилляции предсердий для профилактики тромбоэмболических осложнений (варфарин, прямые оральные антикоагулянты - ПОАК).

• Хирургическое лечение:

  • Септальная миоэктомия (СМЭ): "Золотой стандарт" лечения обструктивной ГКМП. Хирургическое иссечение гипертрофированной части МЖП для уменьшения обструкции ВТЛЖ.
  • Этаноловая септальная аблация (ЭСА): Интервенционная альтернатива СМЭ. Введение этанола в септальную артерию для индукции контролируемого инфаркта МЖП и уменьшения обструкции ВТЛЖ.

• Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД): Для первичной и вторичной профилактики внезапной сердечной смерти у пациентов с высоким риском желудочковых аритмий.

• Трансплантация сердца: Рассматривается в терминальной стадии ГКМП при рефрактерной ХСН или жизнеугрожающих аритмиях, не поддающихся другим методам лечения.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация для пациентов с ГКМП направлена на улучшение функционального состояния, качества жизни и адаптацию к заболеванию. Программы реабилитации могут включать умеренные физические нагрузки под контролем врача, образовательные программы и психологическую поддержку.

Профилактика Гипертрофической кардиомиопатии

Специфической профилактики ГКМП не существует, так как это генетически обусловленное заболевание. Профилактические мероприятия направлены на предотвращение осложнений:

• Профилактика внезапной сердечной смерти: Стратификация риска ВСС и имплантация ИКД при высоком риске. Избегание интенсивных физических нагрузок и соревновательного спорта.
• Профилактика тромбоэмболических осложнений: Антикоагулянтная терапия при фибрилляции предсердий.
• Профилактика прогрессирования ХСН: Медикаментозная терапия, контроль факторов риска, редукция МЖП при обструктивной ГКМП.

Организация медицинской помощи

Организация медицинской помощи пациентам с ГКМП включает:

• Диспансерное наблюдение: Пожизненное наблюдение у кардиолога, регулярные обследования (ЭКГ, ЭхоКГ, холтеровское мониторирование, МРТ сердца).
• Мультидисциплинарный подход: Ведение пациентов командой специалистов (кардиолог, генетик, сердечно-сосудистый хирург, аритмолог, специалист по реабилитации).
• Специализированные центры: Обследование и лечение пациентов с ГКМП, особенно сложных случаев, рекомендуется в специализированных центрах, имеющих опыт ведения данной патологии.
• Регистры пациентов с ГКМП: Создание и ведение регистров для эпидемиологического мониторинга, оценки качества медицинской помощи и научных исследований.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи включают:

• Своевременная диагностика ГКМП: Выполнение ЭКГ, ЭхоКГ, при необходимости МРТ сердца.
• Стратификация риска ВСС: Оценка риска по шкалам HCM Risk-SCD и американской модели, учет дополнительных факторов риска (фиброз миокарда, аневризма верхушки ЛЖ).
• Назначение адекватной медикаментозной терапии: Бета-блокаторы, недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, антиаритмические препараты, антикоагулянты по показаниям.
• Своевременное направление на хирургическое или интервенционное лечение: Редукция МЖП (СМЭ или ЭСА) при обструктивной ГКМП с сохраняющимися симптомами.
• Имплантация ИКД при высоком риске ВСС.
• Диспансерное наблюдение и мониторинг состояния пациента.
• Оценка качества жизни.

Эти критерии направлены на обеспечение высокого уровня медицинской помощи пациентам с гипертрофической кардиомиопатией, улучшение прогноза и качества их жизни.