Гидроцеле клинические рекомендации

Введение — определение заболевания

Гидроцеле, или водянка оболочек яичка, представляет собой патологическое состояние, характеризующееся избыточным накоплением серозной жидкости в пространстве между листками собственной (влагалищной) оболочки яичка. Данный процесс приводит к безболезненному увеличению объема соответствующей половины мошонки. Заболевание имеет широкое распространение в педиатрической практике, особенно среди новорожденных, а также диагностируется примерно у 1% взрослого мужского населения. Несмотря на преимущественно доброкачественное течение, гидроцеле требует дифференцированного подхода к диагностике и лечению, так как может маскировать более серьезные патологии органов мошонки или приводить к функциональным нарушениям.

Этиология и патогенез

В основе развития гидроцеле лежит дисбаланс между продукцией серозной жидкости мезотелием (внутренним слоем влагалищной оболочки) и её обратным всасыванием лимфатической системой.

Приобретенная форма заболевания развивается вследствие нескольких ключевых факторов:

1. Воспалительные процессы: Орхиты и эпидидимиты различной этиологии провоцируют реактивную секрецию транссудата.
2. Травматические повреждения: Механическое воздействие на органы мошонки нарушает лимфоотток и целостность капилляров.
3. Ятрогенные причины: Осложнения после оперативных вмешательств, таких как коррекция варикоцеле или паховое грыжесечение.
4. Соматические заболевания: Тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность может приводить к застойным явлениям и экссудации жидкости в межоболочечное пространство.

Патогенез врожденного гидроцеле тесно связан с эмбриогенезом. В норме во время опущения яичка в мошонку под действием гунтерова тяжа влагалищный отросток брюшины должен полностью облитерироваться (закрыться). Если этого не происходит, формируется сообщающаяся водянка, при которой жидкость из брюшной полости свободно мигрирует в мошонку. Частичное закрытие отростка ведет к образованию изолированных кист семенного канатика или яичка. Физиологическое гидроцеле новорожденных часто обусловлено незрелостью лимфатического аппарата и в большинстве случаев разрешается самостоятельно к первому году жизни.

Эпидемиология

Статистические данные указывают на то, что гидроцеле является одной из самых частых причин обращения к урологу по поводу объемных образований мошонки. У новорожденных частота встречаемости достигает 10%, однако к концу первого года жизни у большинства детей наступает спонтанное излечение. Среди взрослого мужского населения распространенность варьируется от 1,5% до 4%, при этом наблюдается второй пик заболеваемости у мужчин старше 60 лет. Двусторонний процесс встречается относительно редко — лишь в 7–10% случаев. У пожилых пациентов превалирует симптоматическая водянка, связанная с микроциркуляторными нарушениями и общим стазом крови.

МКБ (Международная классификация болезней)

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) патология кодируется в блоке болезней мужских половых органов:

• N43.0 — Гидроцеле осумкованное (включая водянку семенного канатика или влагалищной оболочки).
• N43.1 — Инфицированное гидроцеле (требует дополнительного кодирования возбудителя инфекции B95–B98).
• N43.2 — Другие формы гидроцеле.
• N43.3 — Гидроцеле неуточненное.
• P83.5 — Врожденное гидроцеле (выделено в отдельную категорию для неонатологов).

Классификация заболевания или состояния

Для выбора оптимальной тактики ведения пациентов в клинической практике используется классификация по нескольким признакам:

1. По времени возникновения:
   • Врожденная (сообщающаяся и несообщающаяся).
   • Приобретенная.
2. По течению процесса:
   • Острая (обычно реактивная на фоне травмы или инфекции).
   • Хроническая (длительно существующая, склонная к прогрессированию).
3. По этиологическому фактору:
   • Первичная (идиопатическая) — причина не установлена.
   • Вторичная (симптоматическая) — как следствие другого заболевания.
4. По наличию осложнений:
   • Неосложненная.
   • Осложненная (пиоцеле — нагноение, гематоцеле — кровоизлияние, напряженная водянка).

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая презентация гидроцеле характеризуется постепенным и, как правило, безболезненным увеличением мошонки. Пациенты могут жаловаться на чувство тяжести или дискомфорт при движении, затруднения при половом акте или мочеиспускании (при достижении образованием гигантских размеров).

Объективно выявляются следующие признаки:

• Форма образования грушевидная или овальная, поверхность гладкая.
• Консистенция плотно-эластическая, отчетливо определяется симптом флюктуации.
• Кожа мошонки не изменена в цвете, легко смещается и берется в складку (в отличие от воспалительных процессов).
• Пальпация самого яичка часто затруднена из-за окружающего его слоя жидкости; оно может определяться только у нижнего полюса образования.

При развитии осложнений картина меняется. Пиоцеле сопровождается выраженной гиперемией, отеком тканей, резкой болью и общеинтоксикационным синдромом. Гематоцеле часто связано с анамнезом травмы или неудачной пункции и характеризуется быстрым нарастанием объема и болезненностью.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностический алгоритм базируется на комплексном подходе, позволяющем не только подтвердить наличие жидкости, но и исключить сопутствующую патологию, такую как опухоли яичка или паховые грыжи.

1. Анамнез и физикальный осмотр: Уточняются сроки появления симптомов, связь с травмами или операциями, динамика изменения объема в течение суток (характерно для сообщающейся формы).
2. Лабораторная диагностика: При неосложненном гидроцеле показатели КАК и ОАМ остаются в норме. При подозрении на инфицирование или орхоэпидидимит выявляется лейкоцитоз и повышение СОЭ. Также показано исследование на инфекции, передающиеся половым путем (ПЦР на хламидии, гонококки и др.).
3. Диафаноскопия: Классический метод «просвечивания» мошонки фонариком. Прозрачная жидкость пропускает свет равномерно. Отрицательный симптом (затемнение) указывает на наличие крови, гноя, утолщение оболочек или новообразование.
4. Ультразвуковое исследование (УЗИ): «Золотой стандарт» диагностики. Позволяет точно оценить объем жидкости, состояние паренхимы яичка и придатка. Использование допплерографии необходимо для оценки кровотока и исключения ишемии при напряженном гидроцеле.
5. МРТ мошонки: Проводится в сложных диагностических случаях, при подозрении на абдомино-скротальное распространение (водянка в форме «песочных часов») или для уточнения характера содержимого при сомнительных данных УЗИ.

Лечение заболевания

Подход к лечению гидроцеле зависит от возраста пациента, этиологии и выраженности симптомов.

Консервативная терапия:
Применяется исключительно при вторичном (реактивном) гидроцеле на фоне острого воспаления. Назначаются антибактериальные препараты (цефалоспорины, фторхинолоны) и противовоспалительные средства. В случае успеха основного лечения жидкость может абсорбироваться самостоятельно.

Хирургическое лечение:
Является основным методом при идиопатическом и хроническом гидроцеле. Основные виды операций:

1. Операция Винкельмана: Рассечение оболочек с последующим их выворачиванием и сшиванием позади яичка.
2. Операция Бергмана: Иссечение избыточной части влагалищной оболочки. Рекомендуется при больших объемах жидкости и значительном утолщении оболочек.
3. Операция Лорда: Гофрирование оболочки без вывихивания яичка в рану. Считается наименее травматичной, но не подходит при застарелых процессах с ригидными тканями.
4. Операция Росса: Применяется при сообщающейся водянке для разобщения сообщения с брюшной полостью.

Для пациентов с высоким анестезиологическим риском возможна пункция с аспирацией жидкости, однако этот метод характеризуется высоким риском рецидива и может быть дополнен введением склерозирующих веществ.

Медицинская реабилитация

Послеоперационный период обычно протекает благоприятно. В стационаре пациент находится от нескольких часов до нескольких дней. Ключевые рекомендации по реабилитации включают:

• Ношение специального поддерживающего белья (суспензория) в течение 7–14 дней для уменьшения отека и натяжения тканей.
• Ограничение физических нагрузок и подъема тяжестей на срок до 3–4 недель.
• Соблюдение правил личной гигиены для предотвращения инфицирования послеоперационного рубца.
  Специфическое санаторно-курортное лечение для данной патологии не предусмотрено.

Профилактика Гидроцеле

Специфических мер профилактики гидроцеле не существует. Общие рекомендации сводятся к предупреждению факторов риска:

• Своевременное лечение инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовой системы.
• Использование защитных средств (ракушек) при занятиях контактными видами спорта для предотвращения травм мошонки.
• Регулярные профилактические осмотры у уролога для раннего выявления патологии.
• Коррекция сердечно-сосудистых заболеваний у пожилых пациентов.

Организация медицинской помощи

Оказание помощи пациентам с гидроцеле осуществляется преимущественно в плановом порядке.

• Плановая госпитализация: Показана для проведения радикального хирургического вмешательства при установленном диагнозе и отсутствии признаков острого воспаления.
• Экстренная госпитализация: Требуется при развитии осложнений — напряженной водянки с болевым синдромом, признаков нагноения (пиоцеле) или при острой травме с формированием гематоцеле.
• Амбулаторное звено: Ответственно за первичную диагностику, отбор пациентов на операцию и наблюдение в позднем послеоперационном периоде.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для оценки эффективности оказанной помощи используются следующие параметры:

1. Полнота обследования: Проведение обязательного сбора анамнеза, физикального осмотра и УЗИ органов мошонки всем первичным пациентам.
2. Своевременность: Назначение антибактериальной терапии при выявлении признаков инфекции.
3. Результативность: Отсутствие рецидива водянки в течение года после операции и сохранение адекватного кровоснабжения яичка.
4. Безопасность: Отсутствие послеоперационных осложнений (гематом, нагноений раны).
5. Обоснованность выбора метода: Соответствие выбранной хирургической техники объему водянки и состоянию оболочек яичка.