Гидроцеле, сперматоцеле клинические рекомендации

Введение

Патология мошонки занимает значительное место в структуре урологических заболеваний, особенно в детском и подростковом возрасте. Среди наиболее распространенных состояний выделяют гидроцеле (водянку оболочек яичка) и сперматоцеле (кисту придатка яичка). Гидроцеле представляет собой накопление серозной жидкости в полости, образованной висцеральным и париетальным листками влагалищной оболочки. В отличие от него, сперматоцеле является доброкачественным кистозным образованием, локализующимся в области придатка и содержащим сперматозоиды.

Клиническая значимость этих состояний обусловлена не только эстетическим дефектом или физическим дискомфортом, но и потенциальным риском осложнений, таких как ишемия тестикулярной ткани или присоединение инфекции. Четкое понимание определений и различий между изолированным, сообщающимся и фуникулярным (киста семенного канатика) типами водянки необходимо для выбора верной тактики ведения пациента.

Этиология и патогенез

В основе развития врожденного гидроцеле лежит нарушение облитерации (заращения) влагалищного отростка брюшины. В норме этот процесс завершается к моменту рождения или в первые месяцы жизни. Если отросток остается полностью открытым, жидкость из брюшной полости свободно циркулирует в мошонку, формируя сообщающуюся водянку. Если облитерация произошла лишь частично (например, в области внутреннего пахового кольца, но сохранилась дистально), развивается несообщающаяся (изолированная) форма. При локальном скоплении жидкости по ходу семенного канатика диагностируется фуникулоцеле.

Приобретенные формы гидроцеле имеют иной механизм возникновения. Они часто являются вторичными (симптоматическими) и возникают на фоне:

• Воспалительных процессов (орхит, эпидидимит).
• Травматических повреждений органов мошонки.
• Ятрогенных факторов (после операций по поводу варикоцеле или грыжесечения).
• Новообразований.
• Нарушения лимфооттока (например, при филяриозе).

Этиология сперматоцеле до конца не изучена, однако ведущей теорией считается обструкция эфферентных протоков придатка. Это может происходить вследствие перенесенных воспалений или микротравм, приводящих к дилатации протоков и формированию кистозной полости.

Эпидемиология

Распространенность патологии варьирует в зависимости от возраста. Гидроцеле — частое явление у новорожденных и детей грудного возраста. Согласно данным ультразвукового скрининга, частота выявления водянки у детей в возрасте от 8 месяцев до 3 лет составляет около 2,8%. У подростков этот показатель снижается до менее чем 1%.

Кисты придатков яичка (сперматоцеле) встречаются у 5–20% детей, при этом наблюдается тенденция к увеличению частоты выявления патологии в пубертатном периоде, что, вероятно, связано с гормональной перестройкой и активным ростом половых органов.

МКБ

В Международной классификации болезней (МКБ-10) данные состояния кодируются следующим образом:

• N43.0 — Осумкованное гидроцеле.
• N43.1 — Инфицированное гидроцеле (пиоцеле).
• N43.2 — Другие формы гидроцеле.
• N43.3 — Гидроцеле неуточненное.
• N43.4 — Сперматоцеле.
• P83.5 — Врожденное гидроцеле (используется в перинатологии).

Классификация заболевания или состояния

Единой утвержденной классификации не существует, однако в клинической практике целесообразно разделять патологию по ряду ключевых признаков для определения прогноза и лечения.

Классификация гидроцеле:

1. По происхождению: Врожденное и приобретенное (первичное/идиопатическое и вторичное/симптоматическое).
2. По связи с брюшной полостью: Сообщающееся и изолированное.
3. По течению: Острое и хроническое.
4. По наличию осложнений: Неосложненное, напряженное (с высоким внутриполостным давлением), инфицированное (пиоцеле).
5. По локализации: Одностороннее и двухстороннее.
6. Особые формы: Абдоминоскротальное (распространение жидкости в забрюшинное пространство).

Классификация сперматоцеле:

1. По количеству: Одиночные и множественные.
2. По локализации: Односторонние и двухсторонние.
3. По осложнениям: Напряженные, инфицированные, с перекрутом кисты.

Клиническая картина заболевания или состояния

Для гидроцеле характерно безболезненное увеличение одной или обеих половин мошонки. Образование имеет мягко-эластическую консистенцию. При больших объемах жидкости пальпация самого яичка затруднена. Важным диагностическим признаком сообщающейся водянки является лабильность объема: мошонка может уменьшаться после ночного сна и увеличиваться при вертикальном положении тела или натуживании. Напряженная форма может вызывать дискомфорт и болевой синдром из-за растяжения оболочек. При инфицировании (пиоцеле) появляются классические признаки воспаления: гиперемия кожи, отек и локальная болезненность.

Сперматоцеле, как правило, протекает бессимптомно и часто становится случайной находкой. При пальпации оно определяется как округлое, четко отграниченное, безболезненное образование, чаще всего исходящее из головки придатка яичка и пальпируемое отдельно от самого яичка. Клинические проявления в виде боли и отека возникают редко, обычно при осложнениях (перекрут ножки кисты, быстрый рост, воспаление).

Диагностика заболевания или состояния

Диагностический поиск начинается со сбора анамнеза и физикального осмотра. Врач оценивает давность появления симптомов, динамику изменения размеров мошонки, наличие травм или операций в анамнезе.

Инструментальные методы:

1. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов мошонки и паховых каналов является «золотым стандартом» диагностики. Метод позволяет:
   • Оценить объем и характер жидкости (анэхогенная, со взвесью).
   • Визуализировать структурную целостность яичка и придатка.
   • Выявить сообщение с брюшной полостью (ширину влагалищного отростка).
   • Дифференцировать гидроцеле от паховой грыжи.
2. Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) сосудов семенного канатика показана при напряженных формах и болевом синдроме для исключения гемодинамических нарушений и ишемии гонады.
3. Магнитно-резонансная томография (МРТ) применяется в сложных клинических случаях, при гигантских размерах образования или подозрении на абдоминоскротальную форму, когда данных УЗИ недостаточно для планирования операции.

Лабораторная диагностика не имеет специфичности, однако при подозрении на инфекционный процесс целесообразно выполнение общего анализа крови и мочи.

Лечение заболевания

Тактика лечения зависит от возраста пациента, типа патологии и наличия осложнений.

Консервативная тактика и наблюдение:

• Рекомендована для детей с врожденным гидроцеле в возрасте до 12–18 месяцев, так как существует высокая вероятность спонтанной облитерации влагалищного отростка.
• Применяется при бессимптомных кистах придатка яичка (сперматоцеле) малых размеров без тенденции к росту.
• При вторичных гидроцеле терапия направлена на устранение основного заболевания (например, антибактериальная терапия при эпидидимите).

Хирургическое лечение:
Показаниями к операции служат:

• Сообщающееся гидроцеле у детей старше 1–1,5 лет.
• Сочетание водянки с паховой грыжей.
• Напряженный характер водянки или кисты.
• Рецидивирующее течение, болевой синдром.
• Прогрессирующее увеличение размеров образования (более 10 мм для кист) или видимый косметический дефект.
• Абдоминоскротальные формы.

Методы оперативного вмешательства:

• При сообщающемся гидроцеле основной целью является прекращение сообщения с брюшной полостью. Выполняется перевязка влагалищного отростка (операция Росса) открытым паховым доступом или лапароскопически. Оба метода демонстрируют высокую эффективность.
• При изолированном гидроцеле у подростков и взрослых применяются пластические операции на оболочках яичка (операции Бергмана, Винкельмана, Лорда), направленные на ликвидацию полости, где скапливается жидкость.
• Лечение сперматоцеле заключается в иссечении кисты (сперматоцелэктомия) с сохранением целостности придатка. Склеротерапия у детей не рекомендована из-за отсутствия доказательной базы безопасности.

Медицинская реабилитация

Специфических реабилитационных мероприятий не требуется. Санаторно-курортное лечение по данному профилю не показано. В послеоперационном периоде рекомендуется ограничение физических нагрузок и соблюдение гигиены.

Профилактика Гидроцеле, сперматоцеле

Первичная профилактика врожденных форм не разработана. Профилактика приобретенных состояний сводится к предупреждению травм мошонки и своевременному лечению воспалительных заболеваний мочеполовой системы.

Диспансерное наблюдение:

• Дети с гидроцеле первого года жизни наблюдаются детским урологом-андрологом с периодичностью раз в несколько месяцев для оценки динамики.
• После оперативного лечения контрольные осмотры проводятся через 1 месяц, 6 месяцев и 1 год. При необходимости выполняется контрольное УЗИ для исключения рецидива или атрофии яичка.
• Пациенты с бессимптомными сперматоцеле подлежат ежегодному мониторингу (осмотр + УЗИ) для контроля роста образования.

Организация медицинской помощи

Госпитализация может быть плановой (для оперативного лечения) или экстренной (при развитии осложнений: инфицирование, перекрут, острый болевой синдром).

Выписка из стационара осуществляется, как правило, на 1–7 сутки после вмешательства при условии гладкого течения послеоперационного периода, отсутствия гипертермии и признаков воспаления раны. Дальнейшее наблюдение проводится в амбулаторных условиях.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для оценки эффективности оказания помощи используются следующие ключевые показатели:

1. Диагностический этап: Выполнение УЗИ органов мошонки всем пациентам с клиническими признаками объемного образования мошонки.
2. Лечебный этап (Гидроцеле): Проведение оперативного лечения при наличии строгих показаний (нарастание объема, возраст старше 1–1,5 лет для сообщающихся форм, наличие грыжи, болевой синдром, напряженная форма).
3. Лечебный этап (Сперматоцеле): Хирургическое вмешательство выполнено при наличии боли, инфекционных осложнений, значительном размере (>10 мм с ростом) или перекруте кисты.
4. Результат: Отсутствие рецидивов и послеоперационных осложнений (гематома, ишемия яичка) в раннем и отдаленном периоде.